1. Укажите возможные причины изменения состояния у пациента.

Гепарин-ассоциированная тромбоцитопения.

Виды:

1. Гепарин индуцированная тромбоцитопения 1 типа. При первом типе ГИТ происходит прямое (неиммунное) взаимодействие молекул НФГ с мембраной тромбоцита (Тр), вызывающее впоследствии активацию и агрегацию Тр с развитием тромбоцитопении. По причине неиммунного характера взаимодействия клинические проявления отмечают на 1-3 день заболевания, характеризующиеся изолированным падением числа Тр не ниже 100 x 109/л. При своевременной отмене НФГ количество Тр восстанавливается спонтанно в течение 2-4 недель и не требует какого-либо дополнительного лечения.

2. Гепарин индуцированная тромбоцитопения 2 типа.

Гепарин индуцированная тромбоцитопения 2 типа — редкая иммуноопосредованная реакция, возникающая в течение первых 4—15 суток от первого применения гепарина, характеризующаяся выработкой специфичных антител и проявляющаяся резким падением уровня Тр ниже 100 x 109/л и парадоксальными тромбозами.

2. Предложите дополнительные диагностические методы.

1.Тест высвобождения серотонина — «золотой стандарт» лабораторной диагностики ГИТ. Метод основывается на взаимодействии меченых С-14 серотонином Тр донора, гепарина и инактивированной от тромбина сыворотки пациента. При активации Тр происходит высвобождение С14серотонина, что интерпретируется как позитивная реакция.

2.Тест агрегации Тр гепарином. Визуальный подсчёт агрегации Тр донора в присутствии сыворотки пациента с добавлением гепарина.

3. Иммунологический тест для определения АТ к гепарину методом ИФА.

Наличие АТ является необходимым, но не достаточным критерием постановки диагноза, напротив — отсутствие АТ является абсолютным признаком отсутствия ГИТ

3. Предложите меры помощи в данном случае.

При подозрении на ГИТ необходимо отменить гепарин (устранить все источники, включая промывание сосудистых катетеров и т.д.), начать скрининговые ультразвуковые и др. исследования для исключения тромбозов.

4. Что необходимо учитывать при назначении препаратов, влияющих на свертывающую систему крови у пациентов в предоперационном периоде?

Показатели коагулограммы: протромбиновый индекс (ПТИ), международное нормализованное отношение (МНО), белок фибриноген, антитромбин (АТ III), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и белковый фрагмент (D-димер), а также сопутствующую терапию (пациент принимает АСК).

5. Что бы Вы поменяли в назначенной терапии?

Заменить гепарин на НМГ, фондапаринукс натрия, новые оральные антикоагулянты (НОАК), прямые ингибиторы тромбина (Лепирудин – не зарег. в РФ).

1. НМГ представлены группой препаратов: Надропарин, Эноксапарин, Дальтепарин. Достоинство НМГ - их способность тормозить процесс свертывания крови на более высоком уровне (на уровне фактора Xa, а не IIa) и уменьшать образование тромбина. Имеют более продолжительный период полувыведения и поэтому применяются 1-2 р/сут

2. Фондапаринукс натрия - синтетический пентасахарид, селективный ингибитор Xa, действует опосредованно через AT III, обратимо ингибирует Xa-фактор.

3. НОАК - принципиально новые препараты, которые не нуждаются в присутствии АТ III, т. е. прямые ингибиторы: Ривароксабан (торг. – Ксарелто) (анти Ха), Апиксабан (торг. – Эликвис), Дабигатран (торг. – Прадакса) (анти IIa).

Задача №34

Пациентка Д., 22 года, предъявляет жалобы на повышенную температуру тела (до 39,5°), кашель с отхождением гнойной мокроты, боль в грудной клетке при дыхании, резкую слабость, потливость, ломоту в икроножных мышцах. Данные жалобы появились после переохлаждения, 7 дней назад, состояние прогрессивно ухудшалось. К врачам не обращалась, в домашних условиях лечилась жаропонижающими и отхаркивающими средствами без значительного эффекта. В связи с ухудшением самочувствия и нарастанием симптомов была госпитализирована на пульмонологическое отделение. Из анамнеза известно, что у пациентки в анамнезе аллергическая реакция на ампициллин в виде крапивницы.

Объективно: состояние удовлетворительное. Отеков нет. Пульс 90 ударов в мин., ритмичный. АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС 90 в минут. Тоны сердца ясные, чистые. ЧД 20 в мин. Перкуторно: легочный звук, притупление в нижних отделах справа. Дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах справа, там же выслушивается крепитация. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из под края реберной дуги.

В клиническом анализе крови лейкоциты 13,2 ×10⁹/л, сегментоядерные нейтрофилы – 78%, палочкоядерные – 14%; эритроциты 4,2× 10¹²/л, гемоглобин – 124 г/л, тромбоциты 180×10⁹/л СОЭ – 24 мм/ч.

При рентгенологическом исследовании легких корни легких не расширены, инфильтрация нижней доли правого легкого, синусы свободны.

Поставьте предварительный диагноз.

Основной: Внебольничная пневмония правосторонняя нижнедолевая, неуточненной этиологии, легкое течение. CURB-65 – 0.

1. Составьте план обследования больного

- ОАК (в тексте задачи)

- СРБ

- Общеклиническое исследование мокроты

- Пульсоксиметрия

- Rg в двух проекциях (в тексте задачи)

2. Проведите дифференциальный диагноз.

Заболевания для дифдиагноза: инфильтративный туберкулез легких, злокачественные новообразования и метастазы в легочную паренхиму, ТЭЛА, обострение ХОБЛ и БА, декомпенсация ХСН, лекарственные поражения легких, васкулиты.

3. Определите дальнейшую врачебную тактику, назначьте схему лечения.

Лечение в амбулаторном режиме. Азитромицин внутрь 500 мг 1 р/сут. Через 2-3 дня оценка эффективности и безопасности АБТ. Решение о продолжении/замене АБТ. Парацетамол до 4 г сут, 0,5-1 г внутрь, между приемами не менее 4 ч, при температуре. Амброксол 30 мг 3 раза в сутки.

4. Прогноз благоприятный.

Задача №35

Больной, 46 лет, длительно страдающий артериальной гипертензией, курильщик, в течение недели отмечает появление жгучих болей за грудиной при быстрой ходьбе на расстояние более 100 метров, проходящих самостоятельно в покое. Очередной приступ болей развился на работе, вне физической нагрузки, был интенсивнее и длился около 30 минут. Вызванной бригадой скорой помощи на ЭКГ изменений не выявлено. Пациент был госпитализирован в стационар.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Пульс 80 в мин., ритмичный. АД 155/90 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичны, приглушены. Дыхание жесткое, единичные сухие хрипы над легочной поверхностью. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Отеков нет.