1. Поставьте предварительный диагноз.

Основной: ИБС. ОКС от …

Осложнения: Фибрилляция предсердий, впервые выявленная, неизвестной давности, тахисистолическая форма. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Блокада передне-верхнего развлетвления левой ножки пучка Гиса. Острая левожелудочковая сердечная недостаточность, стадия III по Killip, отёк лёгких.

Сопутствующий: Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от …). Гипертоническая болезнь … степени, 3 стадии, риск ССО 4

2. Составьте план обследования больного.

· Определение концентрации в крови миоглобина, КФК МВ, тропонинов T и I;

· эхокардиография,

· в течение 2 часов с момента госпитализации необходимо выполнить коронароангиографию.

· При неинформативности этих исследований и наличии возможности – радиоизотопная сцинтиграфия миокарда c Tc99, МРТ сердца с контрастированием.

· Так же необходимо выполнить клинический анализ крови, биохимический анализ крови (креатинин, глюкоза, калий, магний, мочевая кислота, липидный профиль), коагулограмму, общий анализ мочи, обзорную рентгенографию органов грудной клетки в прямой проекции

3. Определите дальнейшую врачебную тактику, назначьте схему лечения.

Тактика:

• АСК – 75 мг 1р/д

• Тикагрелор – 180 мг, через 12ч по 90 мг 2р/д

• НФГ в/в болюсно 70-100 ЕД/кг

• Реваскуляризация –коронарное стентирование ПМЖА, преимущественно СВЛ

*Если первичное ЧКВ не может быть выполнено в теч 2 часов – тромболитическая терапия

• Двойная антитромбоцитарная терапия на 12 мес (АСК+Тикагрелор)

• Бета-адреноблокаторы

• Иапф

• Спиронолактон

• Статины

4. Возможные осложнения данного заболевания

• на ранние осложнения — возникают в первые часы (нередко на этапе транспортировки больного в стационар) или в острейший период (3-4 дня): 1) нарушения ритма и проводимости (90%), вплоть до ФЖ и полной АВ-блокады (самые частые осложнения и причина летальности на догоспитальном этапе). У большей части больных аритмии возникают во время пребывания в отделении интенсивной терапии и реанимации (ОИТР); 2) внезапная остановка сердца; 3) острая недостаточность насосной функции сердца — ОЛЖН и КШ (до 25%); 4) разрывы сердца — наружные, внутренние; медленнотекущие, одномоментные (1-3%); 5) острая дисфункция сосочковых мышц (митральная регургитация); 6) ранний эпистенокардический перикардит;

• на поздние осложнения (возникают на 2—3-й неделе, в период активного расширения режима): 1) постинфарктный синдром Дресслера (3%); 2) пристеночный тромбоэндокардит (до 20%); 3) ХСН; 4) нейротрофические расстройства (плечевой синдром, синдром передней грудной стенки).

5. Прогноз.

Учитывая развитие острой левожелудочковой недостаточности и отёка лёгких, имеется очень высокий риск неблагоприятного исхода.

Задача №31

Больная 46 лет, предъявляет жалобы на боли и ограничение движений в суставах: кистей, лучезапястных, локтевых, коленных. Боли в суставах беспокоят в первой половине дня, отмечает «утреннюю скованность» до обеда. Кроме того, имеются слабость, быстрая утомляемость, непостоянный субфебрилитет, отеки на лице по утрам. Ухудшение в течение нескольких месяцев. Болеет 10 лет. В начале заболевания отмечала поражение пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов. В дальнейшем – постепенное прогрессирующее поражение коленных, лучезапястных, локтевых суставов. Постоянно получала нестероидные противовоспалительные препараты.

Объективно: состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Кожа и видимые слизистые чистые, бледные, пастозность лица. Тоны сердца ясные, ритмичные. Левая граница сердца перкутируется в пятом межреберье по среднеключичной линии. ЧСС 92 в мин, АД 110/80 мм.рт.ст.. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Печень по краю реберной дуги. Размеры печени и селезенки не увеличены. Периферические л/узлы не пальпируются. Признаки воспаления Лучезапястные и коленные суставы отечные, болезненные при их пальпации, движении. Ограничение разгибания обоих локтевых суставов, в области левого локтевого сустава пальпируется три узелка, около 0,5 см в диаметре, плотные, безболезненные. Ограничение движений в лучезапястных суставах, ульнарная девиация кистей, атрофия межкостных мышц кистей. При обследовании больной выявлена протеинурия до 2,4 г/сут, в клиническом анализе крови СОЭ 48 мм/час.

1. Поставьте предварительный диагноз. Ревматоидный артрит развернутая стадия с системными проявлениями (ревматоидные узелки, протеинурия)

2. Какие необходимо провести дополнительные обследования. ОАК (возможна анемия), Ревматоидный фактор, АТ атинтирибосомальные Исследование синовиальной жидкости, АТ к ЦЦП (циклическому цитруллинированному пептиду), АТ IgG к цитруллинированному виментину Rg суставов (околосуставной остеопороз, эрозии, узуры, сужение суставной щели, остеолиз, подвывихи)

3. Проведите дифференциальный диагноз суставного синдрома. Диф. диагноз проводится с системными поражениями соединительной ткани (волчанка, склеродермия), системными васкулитами (узелковый полиартериит, тромбангиит..), остеоартрозом, опухолями костей, подагрой Дифференцируется по специфичным проявлениям и последовательности вовлечения суставов, скованности и тд

4. Назначьте лечение. Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) - метотрексат, сульфасалазин, гидроксихлорохин НПВП, Гастропротекторы, ГКС (метилпреднизолон), биологические препараты (тоцилизумаб - АТ к ИЛ-6)

5. Прогноз. Относительно благоприятный: снижается средняя продолжительность жизни, ограничивается трудоспособность, снижается качество жизни, но можно добиться ремиссии

Задача №32

Больная Д., 20 лет, вызвала скорую помощь в связи с приступом удушья, возникшим после приёма ацетилсалициловой кислоты по поводу повышенной температуры тела, приступ купирован введением эуфиллина в/в.

Ранее ацетилсалициловую кислоту не принимала, обычно при повышении температуры принимает парацетамол, но на этот раз его не оказалось. В анамнезе детские инфекции. При расспросе также выяснено, что пациентка страдает вазомоторным ринитом. ЧДД 20 в мин, жёсткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. ЧСС 86 в мин, АД – 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, шумов нет. Живот мягкий, без болезненный. Периферических отеков нет.

При ЛОР-обследовании острый катаральный ринофарингит, полипоз носа.

В остальном по органам и системам без особенностей. По результатам спирометрии ОФВ₁= 78% от должного, проба с сальбутамолом 400 мкг положительна.

1. Сформулируйте предварительный диагноз

Бронхиальная астма аллергическая форма, обострение средней степени тяжести. Вазомоторный ринит, полипоз носа. Сенсибилизация к аспирину.

2. Назначьте необходимое дообследование.

· Аллергопробы;

· ренген легких;

· исследование IgE крови;

· бронхоконстрикторные тесты;

· пикфлуометрия;

· исследование фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе (FеNO) и уровень эозинофилов в мокроте.

3. Дайте рекомендации по терапии.

Не принимать больше аспирин. Назначить низкие дозы ИГКС или ИГКС-КДБА по потребности (будесонид+формотерол). Также необходимо лечение полипоза носа и катарального ринофарингита. Контроль через 3 месяца

4. Если подобный приступ повторится, то какой препарат и какой путь введения будет наиболее показан для его купирования?

При повторении приступа рекомендуется ингаляционное введение ИГКС-КДБА для купирования приступа.

Задача №33

Пациент 52 лет находится на отделении травматологии после проведенной операции протезирования тазобедренного сустава, страдает сопутствующей кардиологической патологией: ИБС, стенокардией напряжения II ФК, гипертонической болезнью 3 степени. Пациент получает гепарин п/к 5000 ЕД 4 раза в сутки в течение 7 дней, из кардиологической терапии – тромбо-асс 100 мг 1 раз в сутки, метопролол 12,5 мг 2 раза в сутки, каптоприл 25 мг 2 раза в сутки, нитроминт по требованию. В послеоперационном периоде беспокоит слабость, периодическая кровоточивость десен.

Выполнен клинический анализ крови: RBC 4,0 х 10¹² /л, Hb 135 г/л, WBC 7,5×10⁹/л, PLT 55×10⁹/л, п/я-4, с/я -52, эозинофилы-1, моноциты -1, базофилы -0, лимфоциты – 42, СОЭ 10 мм/час, в коагулограмме АЧТВ 75с. В связи, с чем на консультацию был вызван врач-терапевт.