III. Васкулиты

Поражение легочных сосудов приводит к развитию интерстициального отека легких и альвеолярных геморрагий. Рецидивирующие эпизоды легочных кровотечений приводят к развитию легочного фиброза.

Гранулематоз Вегенера:

– симптомы поражения верхних дыхательных путей (ощущение сухости в носу, сложно дышать через нос, кровотечения из носа, сухой кашель, осиплый голос, боли в горле)

– симптомы поражения легких (повышение температуры тела, надсадный кашель, кровохарканье; на Rg узелки, инфильтраты или полости в легких)

– симптомы поражения почек

Синдром Черджа–Стросс:

– астма

– эозинофилия >10%

– аллергия в анамнезе

– мигрирующие или транзиторные легочные инфильтраты, выявляемые при

рентгенологическом исследовании

– биопсия: скопление эозинофилов во внесосудистом пространстве

Синдром Гудпасчера: образование аутоантител к базальным мембранам почечных клубочков и легочных альвеол.

- рецидивирующие легочные кровотечения

- прогрессирующий гломерулонефрит и почечная недостаточность

– выявление при рентгенологическом исследовании легких множественных двусторонних

облаковидных инфильтратов на фоне сетчатой деформации легочного рисунка

IV. Редкие заболевания

Лимфангиолейомиоматоз: опухолеподобное разрастание гладкомышечных волокон в интерстициальной ткани легких, вокруг кровеносных и лимфатических сосудов.Заболевают молодые женщины детородного возраста. Проявляется одышкой, характерно образование пневмоторакса, кровохарканье.

Лучевая диагностика:

– линейный паттерн

– тонкостенные кисты

КТ:

– тонкостенные кисты;

– диффузное поражение

Гистиоцитоз Х: характеризуется пролиферацией в органах и тканях клеток Лангерганса.Ведущими клиническими признаками являются сочетание респираторных симптомов с лихорадкой, потерей веса, спонтанные пневмотораксы.

Лучевая диагностика:

– ретикулоузелковый патерн

– поражение верхних отделов

– пневмоторакс

– кисты

КТ:

– тонкостенные кисты

– узелки, могут быть с образованием полостей

73. Дифференциальный диагноз при синдроме округлых образованиях в легочной ткани.

Признак	Туберкулема	Периферический рак	Доброкачественная опухоль	Неспецифическая пневмония
Возраст, пол	Преимущественно 20-40 лет	Чаще мужчины старше 40 лет — курильщики	Независимо от возраста и пола	Независимо от возраста и пола, часто после переохлаждения
Периферические лимфатические узлы	Норма	Увеличены при метастазировании	Норма	Норма
Начало и течение заболевания	Обычно постепенное, прогрессирующее, часто с преобладанием интоксикационного синдрома	Скрытое или постепенное, прогрессирующее	Чаще длительно скрытое, возможно медленное прогрессирование	Острое, реже постепенное, прогрессирующее с выраженными симптомами поражения легких и интоксикацией
Рентгенологические признаки	Преимущественно неоднородное ограниченное затенение, чаще в I, II или VI сегментах; бронхогенные очаги, локальный пневмофиброз	Ограниченное, относительно гомогенное затенение чаще во II, III, VI сегментах; перифокальные лучистые тени; увеличение регионарных лимфатических узлов при метастазировании	Ограниченное, относительно гомогенное или с плотными включениями затенение, чаще в III и базальных сегментах на мало- или неизмененном фоне	Ограниченное, относительно гомогенное или распространенное затенение чаще в VIII, IX и X сегментах; быстрое рассасывание на фоне адекватной терапии
Бронхоскопия	Ограниченный катаральный эндобронхит, иногда рубцовые изменения	Норма. Иногда выбухание стенки бронха при метастазировании в лимфатические узлы	Норма (при периферической опухоли)	Диффузный эндобронхит, слизисто-гнойный секрет в просвете
Бактериологическое исследование мокроты	Иногда МБТ+	Иногда неспецифическая микрофлора; МБТ-	МБТ-	Неспецифическая микрофлора; МБТ-
Чувствительность к туберкулину	Гиперергическая или нормергическая	Слабоположительная или отрицательная	Слабоположительная или отрицательная	Слабоположительная или отрицательная
Морфологическое исследование биоптата	Туберкулезная гранулема	Ткань опухоли	Иногда ткань опухоли	Неспецифическое воспаление

ЗАДАЧИ

Задача №1

Больной З., 58 лет, с длительным стажем курения, страдает ХОБЛ около 10 лет. Обратился с жалобами на одышку в покое, приступообразный кашель с отделением гнойной мокроты в утренние часы до 100 мл в сутки.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Диффузный цианоз. Отеки на нижних конечностях до середины нижних третей голени. Пульс 100 ударов в мин., ритмичный. ЧСС 100 ударов в минуту. Тоны сердца приглушены, I тон не изменен, акцент II тона над легочной артерией. ЧДД 24 в мин. Перкуторно над всеми легочными полями выслушивается коробочный звук. При аускультации дыхание жесткое, проводится во все отделы, несколько ослаблено в нижних отделах обоих легких с наличием влажных звучных крупнопузырчатых хрипов. Живот увеличен в объеме за счет подкожного жирового слоя. При пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

При рентгенографии органов грудной клетки в прямой проекции обнаружена деформация легочного рисунка в нижних отделах с обеих сторон. На КТ легких выявлены признаки эмфиземы легких, диффузный пневмосклероз, мешотчатые и веретенообразные бронхоэктазы в нижних долях обоих легких.

1. Поставьте диагноз.

Основной: ХОБЛ (степень не поставить так как нет данных спирометрии), преимущественно бронхитический тип, фаза обострения.

Осложнения: ХДН 1 ст., вторичная легочная гипертензия, хроническое легочное сердце 3ст., ст. компенсации.

2. Какие методы обследования необходимо назначить для постановки диагноза.

Диагноз у мужика уже стоит 10 лет.

Спирометрия с бронхолитической пробой (постбронходилатационные значения ОФВ1/ФЖЕЛ <70% — обязательный признак ХОБЛ), общий анализ мокроты с цитологией, ЭКГ, пульсоксиметрия. Можно дать несколько опросников (САТ - влияние на жизнь, CCQ - степень выраженности симптомов, GOLD - оценка степени риска)

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз.

БА, хронический необструктивный бронхит, инфекция нижних дых.путей (вкл. тубик), рак, интерстициальные заболевания легких, заболевания ССС.

4. Оцените возможность хирургического лечения.

Хирургическое лечение не требуется, ну или я чето не понимаю.

5. Тактика ведения пациента на амбулаторном этапе.

Даем опросник САТ, если там больше 10 баллов, а там точно больше 10 балоов, то комбинация ДДАХ/ДДБА (тиотропия бромид+олодатерол, гликопиррония бромид/индакатерол и др), если нет - то монотерапия ДДБА (формотерол, сальмотерол) или ДДАХ (тиотропия бромид).

Задача №2

Больной К., 48 лет, страдает ХОБЛ в течение 12 лет. Обратился в поликлинику с жалобами на кашель с мокротой и одышку при малейшей физической нагрузке (бытовой), которые купируются беродуалом. Очередное ухудшение 5 дней после переохлаждения.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы цианотичные. Отеков нет. Пульс 88 ударов в мин., ритмичный. Тоны сердца приглушены, I тон не изменен, акцент II тона над легочной артерией, чистые. ЧДД 20 в мин. Грудная клетка расширена в поперечнике. Надключичные ямки сглажены.

Перкуторно над всеми легочными полями коробочный звук. При аускультации дыхание жесткое, проводится во все отделы, масса сухих рассеянных свистящих хрипов. Видна эпигастральная пульсация. Печень не пальпируется. Размеры печени 11-8-7 см по Курлову. По результатам спирометрии после бронхолитической пробы, Индекс Генслара (0,52) 52%. ОФВ1 40% от должного.

1. Поставьте диагноз.

Основной: ХОБЛ 3ст., смешанный тип, фаза обострения.

Осложнения: Хроническая легочная гипертензия, ХЛС 1 ст.

2. Какова тактика врача амбулаторной практики?

Необходимо провести опрос пациента с использованием шкал для определения дальнейшей тактики лечения.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз.

БА, бронхоэктазы, туберкулез, СН.

4. Назначьте необходимые исследования.

Рентген ОГК, ЭКГ, повторная спирометрия.

5. План лечения.

Аналогично в прошлом вопросе.

Задача №3

Больной 29 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на сильные боли в эпигастральной области, возникающие через 2-3 часа после еды и ночью, боли иррадиируют в поясничную область и проходят после приема альмагеля. Кроме того, отмечает изжогу, отрыжку кислым, тошноту, рвоту, после которой боль проходит. 10 лет назад лечился в стационаре по поводу хронического гастродуоденита. Отмечает ежегодные обострения заболевания в течение последних 3 лет, обычно принимает самостоятельно альмагель с положительным эффектом. Госпитализирован в связи с ухудшением самочувствия. Наследственность не отягощена. Курит пачку сигарет в день, работа связана с командировками.

Объективно: состояние удовлетворительное. Язык влажный, обложен бело-желтым налетом. Живот мягкий, вздут, болезненный в эпигастрии на 2-3 см правее мечевидного отростка. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Со стороны других внутренних органов без патологических изменений. 1. Поставьте предварительный диагноз. Ответ: Язвенная болезнь ДПК

2. Составьте план обследования больного. Ответ: Клинический анализ крови: может быть выявлена анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях. Кал на скрытую кровь: выявление скрытых кровотечений из язвы. ФГДС (подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики) + быстрый уреазный тест на Hp-инфекцию. Рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки при противопоказаниях к ФГДС. Другие методы тестов на Hp-инфекцию, если быстрый уреазный тест не был проведен при ФГДС: С13-дыхательный уреазный тест, определение антигенов H. pylori в кале.

3. Назначьте схему лечения. Ответ: Немедикаментозная терапия: А. Диетотерапия: дробное питание 5-6 раз в день, с исключением продуктов, разражающих слизистую оболочку желудка и вызывающих секрецию соляной кислоты (жареное, перченное, приправы и специи, копченое, кофе) и с включением продуктов, обладающих буферными свойствами (отварные мясо и рыба, на пару, молочные продукты, яйца). Б. Отказ от курения Медикаментозная терапия В. ИПП: омепразол 20 мг 1 раз в сутки; контроль эффективности проводится с помощью ФГДС через 2-4 недели после начала лечения. При отсутствии признаков рубцевания язвы по результатам ФГДС необходимо исключить синдром Золлингера-Эллисона и другие заболевания, протекающие с язвой. Г. При выявлении Hp-инфекции назначается эрадикационная терапия первой линии: • дозу ИПП увеличить в 2 раза • кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки • амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз. Ответ: Язвенную болезнь необходимо дифференцировать от симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, патогенез которых связан с определенными фоновыми заболеваниями или конкретными этиологическими факторами (прием НПВС). Лекарственные язвы часто развиваются остро, проявляясь внезапным желудочнокишечным кровотечением или прободением язвы, протекают с нетипичными клиническими проявлениями, стертой картиной обострения, отсутствием сезонности и периодичности. Гастродуоденальные язвы при синдроме Золлингера–Эллисона отличаются крайне тяжелым течением, множественной локализацией, упорными поносами. При обследовании больных отмечается резко повышенный уровень желудочного кислотовыделения, больше базальной секреции, увеличено содержание гастрина в сыворотке крови. Гастродуоденальные язвы при гиперпаратиреозе сопровождаются такими симптомами, как мышечная слабость, боли в костях, жажда, полиурия. Диагноз ставится на основании изучения содержания кальция и фосфора в сыворотке крови, выявления признаков гиперпаратиреоидной остеодистрофии, характерных симптомов поражения почек и неврологических расстройств. Также необходимо дифференцировать доброкачественную язву, малигнизированную язву и первично-язвенную форму рака желудка. В пользу злокачественного характера поражения говорят очень большие размеры язвы, локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка, наличие повышения СОЭ и гистаминустойчивой ахлоргидрии. Необходимо гистологическое исследование биоптата язвы со взятием не менее 3–4 образцов ткани.

5. Последующее ведение пациента на амбулаторном этапе. Ответ: На амбулаторном этапе для контроля эрадикации рекомендовано проведение С13- дыхательный уреазный тест или определение антигенов Hp в кале через 4-6 недель после окончания эрадикационной терапии, предварительно отменив ИПП за 2 недели до исследования, а также ФГДС для определения эффективности антисекреторной терапии, если ФГДС не была проведена в стационарных условиях. При выявлении неэффективности эрадикации показана эрадикационная терапия второй линии в течение месяца. Диспансерное наблюдение проводится ежегодно в течение 5 лет после последнего обострения: терапевт, гастроэнтеролог; КАК, кал на скрытую кровь, определение Hp; ФГДС+биопсия по показаниям.

Задача №4

Пациентка 40 лет предъявляет жалобы на повышение АД до 180/90 мм рт. ст., ощущение сердцебиения. Также отмечает в последние полгода снижение массы тела на 6 кг, постоянное чувство жара, внутреннюю дрожь, повышенную нервозность и раздражительность. В прошлом практически здорова, наследственность в отношении сердечно-сосудистой патологии не отягощена.

При объективном исследовании обращают на себя внимание: психоэмоциональная лабильность, тремор рук, экзофтальм, диффузное увеличение щитовидной железы, при аускультации сосудистый шум над ее поверхностью. Тоны сердца ясные, ЧСС 100 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет. Физиологические отправления без особенностей.

1. Сформулируйте предварительный диагноз. Ответ: Гипертиреоз. Изолированная артериальная гипертензия вторичная (эндокринная).

2. С чем связано развитие артериальной гипертензии при данной патологии? Ответ: При тиреотоксикозе повышается функция щитовидной железы, избыток тиреоидных гормонов (Т3, Т4) прямо воздействуют на миокард, вызывая повышение сердечного выброса, увеличение ЧСС, рефлекторно в ответ на повышенные метаболические требования активируется РААС, увеличивается ОЦК, в конечном итоге приводя к повышению цифр артериального давления.

3. Перечислите еще возможные причины артериальной гипертензии. Ответ: Феохромоцитома; Лекарственные или токсические артериальные гипертензии.

4. Какие исследования необходимо назначить данной пациентке? Ответ: Клинический анализ крови • Клинический анализ мочи • Биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок и фракции, общий холестерин, липидограмма, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, общий билирубин) • Коагулограмма с определением протромбинового времени, МНО, АЧТВ • Исследование крови на уровни гормонов: Т3, Т4 – ожидается выраженное повышение уровня в крови, ТТГ- ожидается снижение (по механизму отрицательной обратной связи) • Холтеровское мониторирование ЭКГ в течение 72 часов • УЗИ щитовидной железы (ожидается обнаружение узловых образований в ткани щитовидной железы, увеличение в размерах. При доплерографии: усиление кровоснабжения щитовидной железы, «пылающая железа») • Эхокардиография сердца (трансторакальная) • КТ сердца с контрастированием (для определение анатомических особенностей ЛП и его объемов)

5. Как лечить артериальную гипертензию в данном конкретном случае? Ответ: Для консервативного лечения и достижения эутиреоза препаратом выбора является тимазол. Назначается по 30-40 мг на два приема, спустя 4-6 недель у 90% с тиреотоксикозом удается достичь эутиреоидного состояния. На период до достижения эутиреоза и, зачастую, на более длительный срок, целесобразно назначение Вадреноблокаторов: анаприлин 120 мг/сут на 3-4 приема или конкор 5 мг/сут, атенолол – 100 мг/сут. В случае, если после назначенного лечения не удастся достичь целевых цифр АД, возможно дополнительное назначение антигипертензивных препаратов: диуретиков, ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов АТII и пр. Если тахикардию и ТП не удастся купировать проведенной терапией и достижение эутиреоза, необходимо решить вопрос о проведении данной пациентке ЭФИ для поиска дополнительных путей проведения как органического субстрата ТП с дальнейшим назначением антиаритмических препаратов или проведением РЧА при наличии показаний.

Задача №5

Пациентка А., 55 лет, обратилась к терапевту с жалобами на головные боли, преимущественно в затылочной области, мелькание «мушек» перед глазами, ощущение шума в ушах.

Из анамнеза известно, что отец умер в возрасте 54 лет от инфаркта миокарда. Курит до пачки сигарет в день в течение 20 лет. Головные боли беспокоят с 50 лет, периодически отмечалось повышение АД до 160/ 90 мм рт. ст. Не обследовалась, по совету знакомых нерегулярно принимала каптоприл. Ухудшение состояния в течение последних 2-3 месяцев в связи со значительным эмоциональным перенапряжением.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычно, умеренной влажности. Пациентка повышенного питания. Отеков нет. ЧДД 20 в мин., в легких дыхание жесткое, хрипов нет. Перкуторно: левая граница сердца располагается на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные, акцент 2 тона над аортой. ЧСС 112 уд/мин., АД 180/100 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.