I. Классификация

Выделяют две основные формы плеврита: сухой (фибринозный) и выпотной (экссудативный).

1) Плевральные выпоты классически подразделяются на транссудативные и экссудативные.

Транссудативные выпоты образуются при повышении венозного давления или снижении онкотического давления плазмы.

1) застойная сердечная недостаточность

2) тромбоэмболия легочной артерии

3) нефротический синдром

4) цирроз печени

5) микседема

Экссудативные появляются при повышении проницаемости поверхности плевры вследствие инфекционного поражения, травмы или других патологических состояний, которые ведут к увеличению содержания белка в плевральной жидкости или снижению внутриплеврального давления.

- Вследствие новообразований:

1) первичная опухоль плевры

2) метастатические опухоли

3) лейкозы

- Вследствие инфекционных заболеваний:

1) туберкулез

2) бактериальные инфекции

3) грибковые инфекции

4) паразитарные инфекции

- Вследствие заболеваний желудочно-кишечного тракта:

1) ферментогенные (панкреатогенные)

2) внутрипеченочный или поддиафрагмальный абсцессы

- Вследствие диффузных заболеваний соединительной ткани:

1) острая ревматическая лихорадка

2) ревматоидный артрит

3) системная красная волчанка

- Вследствие других заболеваний и состояний:

1) постинфарктный синдром Дресслера

2) лекарственная аллергия

3) асбестоз

4) уремия

5) травмы грудной клетки

Для экссудата также характерна положительная проба Ривальта - реакция определения белка в плевральной жидкости (при воспалительной природе выпота капля в слабом растворе уксусной кислоты даёт помутнение в виде облачка вследствие выпадения серомуцина).

2) По характеру выпота экссудативные плевриты делят на:

- серозные

- серозно-фибринозные

- гнойные

- геморрагические

- гнилостные

- геморрагические

- хилёзные

- псевдохилёзные

- смешанные

3) Выпотные плевриты могут быть свободными и осумкованными (выпот ограничен сращениями между листками плевры).

4) По этиологии: инфекционные неспецифические (пневмококки, стафилококки и др.) и специфические (микобактерия туберкулёза и др.) и неинфекционные.

5) По локализации: апикальные, костальные, костодиафрагмальные, диафрагмальные, парамедиастинальные (в области средостения), междолевые.

6) Плевриты могут быть односторонними и двусторонними.

7) По течению плевриты бывают:

- Острые

- Подострые

- Хронические

Клиническая картина

I. Боли в грудной клетке.

1. Вначале при незначительной физической нагрузке, потом и в покое, ощущение тяжести в грудной клетке на стороне поражения.

2. При сухом фибринозном плеврите отмечается боль в грудной клетке на стороне поражения, которая усиливается при дыхании, кашле, при в наклоне противоположную сторону, снижается при иммобилизации грудной клетки.

3. При костальном плеврите боль обычно локализуется в боковых и передних отделах грудной клетки, часто иррадиирует в шею, плечо, имитируя невралгию, миозит, плексит.

4. При диафрагмальном сухом плеврите наиболее часто отмечается иррадиация боли в область шеи и по нижним межреберным нервам на переднюю стенку живота.

5. Возможны напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненная икота и боль при глотании.

6. Больной щадит пораженную сторону, поэтому больной предпочитает лежать на здоровом боку. Дыхание становится поверхностным, частым.

II. Одышка — основной симптом выпота в плевральную полость. Накопление жидкости в плевральной полости ведет к уменьшению жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и развитию дыхательной недостаточности, основным проявлением которой является одышка.

III. Кашель. Сухой непродуктивный кашель. Считается, что накопление жидкости приводит к сближению бронхов, сдавлению их и, естественно, к раздражению, то есть к кашлю. У больных фибринозным плевритом кашель возникает вследствие вовлечения кашлевых рецепторов, богато представленных в плевре, в воспалительный процесс. Кашель появляется и усиливается при глубоком вдохе, поворотах туловища, наклонах в здоровую сторону и сопровождается появлением или усилением боли в грудной клетке. Сухой кашель может быть проявлением основного заболевания. Симптоматика зависит от объема выпота.

Объективный осмотр: Наибольшее значение для диагностики сухого плеврита имеет выслушивание шума трения плевры. Шум трения плевры, в отличие от крепитации, выслушивается в обе фазы дыхания, не изменяется при покашливании и усиливается при давлении фонендоскопом на грудную клетку.

При осмотре можно отметить отставание в акте дыхания стороны поражения, расширение межреберных промежутков.

При перкуссии верхняя линия выпота располагается по линии Эллиса–Дамуазо, которая идет при среднем количестве жидкости от позвоночника вверх до лопаточной линии и далее кпереди косо вниз. Над областью выпота определяется тупой перкуторный звук. При увеличении количества жидкости граница тупого звука поднимается вверх по подмышечным линиям. Спереди тупой звук определяется тогда, когда сзади он достигает середины лопатки. Подобная картина наблюдается при 2–3 л выпота. При количестве выпота 4–6 л средостение смещается в здоровую сторону. Клинически опасным является смещение сердца вправо, когда возможен перегиб нижней полой вены в диафрагмальном отделе.

При аускультации в зоне тупого перкуторного звука отмечается ослабление дыхания или его полное отсутствие

Диагностика

• Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.

Рентгенологические признаки плеврального выпота на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки обычно достаточно характерные: снижение пневматизации (прозрачности) легочного поля — однородное интенсивное затемнение в грудной клетке справа или слева с верхней косой линией (Дамуазо–Соколова–Эллиса). Смещение тени средостения в противоположную сторону.

Рентген-симптома Ленка (при малом количестве жидкости)— если выполнить снимок пациенту в горизонтальном положении или при наклоне в сторону (положение Тренделенбурга), жидкость растекается по плевральной полости, формируя однородное равномерное затемнение.

Рентгенологические признаки сухого (фибринозного) плеврита: высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения; ограничение подвижности купола диафрагмы и нижних границ легкого при глубоком дыхании (рентгеноскопия); снижение прозрачности легочного поля над диафрагмой и в области реберно-диафрагмального синуса.

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральных синусов.

Определяется объем выпота, по показателям эхогенности можно отличить серозный экссудат от гнойного. УЗИ позволяет обнаружить даже минимальное его количество — 10–20 мл.

• Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки.

Компьютерная томография (КТ) при плевральном выпоте, по возможности, должна выполняться с контрастированием. Скиалографическая картина определяется количеством и локализацией плеврального выпота, а также тем, является ли он свободным (не отграниченным) или осумкованным (отграниченным).

КТ имеет основное значение в распознавании апикальных, парамедиастинальных и междолевых плевритов.

• Магнитно-резонансная томография (МРТ).

• Плевральная пункция с исследованием жидкости.

Плевральная пункция и исследование плевральной жидкости

по лопаточной линии

Положение больного — сидя верхом на стуле с укладкой предплечий на спинку стула.

Плевральную пункцию проводят в выбранной точке (определяют перкуторно, а лучше рентгеноскопически или под контролем УЗИ) по верхнему краю нижележащего ребра по лопаточной линии.

Кожу обрабатывают 5% спиртовым раствором йода. Шприцем проводят послойную анестезию (0,25 % раствор новокаина) мягких тканей межреберья. После прокола плевры эвакуируют экссудат.

Исследование плевральной жидкости проводят с целью:

1. Определения ее характера.

2. Микроскопическое исследование, а в случае необходимости (при подозрении

на опухоль) цитологическое исследование осадка.

3. Бактериологическое исследование для выявления возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

• Видеоторакоскопия.

Видеоторакоскопия, или торакоскопия — «золотой стандарт» в диагностике «злокачественных» выпотов: чувствительность — 95%, специфичность — 100%, осложнения — менее 10%. Видеоторакоскопия позволяет улучшить эффективность установления причины выпота благодаря визуализации изменений плевры и получению гистологической верификации диагноза.

• Биопсия плевры.

Для получения материала используют три вида биопсии: торакоскопическую, операционную и пункционную.

В обязательном порядке плевральную жидкость направляют на бактериоскопию на наличие кислотоустойчивых микобактерий. Низкая чувствительность метода (обычно не более 5–7% при серозном выпоте) не может быть причиной отказа от него в связи с его простотой и высокой специфичностью.

Посев плевральной жидкости

Полимеразная цепная реакция (ПЦР), являются высокочувствительными и специфичными и позволяют значительно повысить скорость и результативность бактериологической диагностики.

Определение активности аденозиндезаминазы (выше 38 ЕД) и гамма-интерферона (выше 140 нг/л или 3000–9000 ЕД/л) в плевральной жидкости также быстро и с высокой степенью достоверности позволяет предположить туберкулезную этиологию плеврита

Посев плевральной жидкости на неспецифическую микрофлору принципиален при дифференциальной диагностике туберкулезного плеврита и «неспецифического» (то есть парапневмонического) плеврита.

Дифференциальная диагностика

Туберкулезный плеврит

При получении биоптата плевры следует проводить как гистологическое исследование его, так и посев для повышения точности диагностики туберкулеза. Обнаружение кислотоустойчивых палочек в мазках происходит только в 10–20% случаев туберкулезного плеврита, посев плевральной жидкости выявляет микобактерии туберкулеза (МБТ) только в 25–50%. Добавление гистологического исследования и посева биоптата плевры улучшает диагностику туберкулеза до 90%. При туберкулезе по сравнению с экссудатами другой этиологии в плевральной жидкости повышается уровень аденозиндезаминазы (АДА). Однако этот показатель также повышается при эмпиеме, ревматоидном плеврите и злокачественных заболеваниях, что снижает ценность этого теста в странах с низкой заболеваемостью туберкулезом. Важно отметить, что уровень АДА не повышается, если пациент имеет одновременно ВИЧ-инфекцию и туберкулез.

При невозможности установить этиологический диагноз туберкулеза, необходимо в течение первого месяца болезни определить показания к торакоскопической биопсии плевры.

Плевральный выпот при ТЭЛА

Плевральный выпот при ТЭЛА не имеет характерных особенностей. Диагноз выставляется на основании клинических данных.

Содержание эритроцитов в плевральной жидкости более 100 000/мм3 требует исключения злокачественного заболевания, инфаркта легкого или травмы. Меньшее количество эритроцитов не имеет диагностического значения. Выпоты, вызванные ТЭЛА, не имеют специфических черт, и, таким образом, диагноз устанавливается на основании клинических данных, которые позволяют заподозрить ТЭЛА с высокой вероятностью.

Доброкачественный плевральный выпот при асбестозе

Доброкачественный плевральный выпот при асбестозе обычно выявляется в первые 20 лет после воздействия асбеста. Его выраженность дозозависимая с меньшим латентным периодом, чем при других видах связанной с асбестом патологии. Выпот, как правило, небольшой и бессимптомный, плевральная жидкость часто геморрагическая. Эти выпоты имеют тенденцию к разрешению в течение 6 мес с исходом в доброкачественное диффузное утолщение плевры.

Поскольку диагностические тесты для таких выпотов отсутствуют, окончательный диагноз выставляют после длительного наблюдения за пациентом.

Плевральный выпот, обусловленный ревматоидным артритом

При подозрении на плевральный выпот, обусловленный ревматоидным артритом, следует измерить в плевральной жидкости рН, глюкозу и комплемент. Вероятность плеврального выпота, обусловленного ревматоидным артритом, низка, если уровень глюкозы в плевральной жидкости выше 1,6 ммоль/л (29 мг/дл).

Плевральная жидкость может быть серозной, мутной, желто-зеленого цвета, молочного цвета или геморрагической.

Следует отметить, что 80% ревматоидных плевральных выпотов характеризуются соотношением глюкозы в плевральной жидкости к глюкозе в крови менее 0,5 и рН <7,3. Однако при остром ревматоидном плеврите уровни глюкозы и рН могут оставаться нормальными.

Также в плевральной жидкости можно измерить ревматоидный фактор, который часто имеет титр более 1:320. Однако он может присутствовать при выпотах другой этиологии и нередко отражает титр в сыворотке, что снижает его диагностическую ценность.

Системная красная волчанка

Не рекомендуется измерять антинуклеарные антитела (AHA) в плевральной жидкости, так как они отражают их содержание в сыворотке и вследствие этого не имеют диагностической ценности.

До 50% больных системной красной волчанкой (СКВ) имеют поражение плевры в разные периоды болезни. Подтверждением этого может служить обнаружение LE-клеток в плевральной жидкости.

Однако 10% выпотов, полученных от больных без клинических признаков СКВ, были АНА-положительными.

Плевральный выпот при ВИЧ-инфекции

У больных с ВИЧ-инфекцией дифференциальная диагностика плеврального выпота широкая и отличается от проводимой диагностики у иммунокомпетентных больных. Плевральный выпот выявляется у 7–27% госпитализированных больных с ВИЧ-инфекцией.

Основные причины поражения плевры у таких больных — саркома Капоши, парапневмонические выпоты, туберкулез.

Парапневмонический плеврит

При пневмонии отмечается более острое начало заболевания.

В анамнезе можно найти указания на фактор переохлаждения, лейкоцитоз, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Исследование экссудата при парапневмоническом плеврите в 40% случаев позволяет установить микробный характер, в то время как при туберкулезе выпот сохраняет стерильность.

Раковый плеврит

Одной из частых причин развития плеврального выпота является метастазирование злокачественных опухолей в плевру. Около 40–50% плевральных злокачественных выпотов регистрируется при раке легких. На втором месте находится рак молочной железы, далее следует рак желудка, кишечника, мочевого пузыря.

Клинические проявления болезни отличаются большей длительностью и тяжестью при раковом плеврите, нежели при туберкулезном. Ведущая роль принадлежит лучевому обследованию, которое позволяет выявить первичную опухоль, гематогенные метастазы в легкие и другие органы, а цитология экссудата, бронхобиопсия или трансторакальная биопсия дают основание для морфологической верификации диагноза.