66. Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера). Этиология и патогенез. Основные клинические синдромы. Критерии диагноза. Принципы лечения.
Вопрос немного сформулирован некорректно, так как эозинофильный гранулематоз с полиангитом это гранулематоз Черджа-Стросс, а гранулематоз Вегнера это гранулематоз с полиангитом. Поэтому я отвечу на то и на то.
ГРАНУЛЕМАТОЗ С ПОЛИАНГИИТОМ (ВЕГЕНЕРА) (ГРВ) — некротизирующее гранулематозное воспаление с вовлечением верхних и нижних дыхательных путей и некротизирующий васкулит преимущественно сосудов мелкого и среднего калибра (капилляров, венул, артериол, артерий и вен). Часто развивается некротизирующий гломерулонефрит.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Этиология большинства первичных системных васкулитов неизвестна. Важную роль в обострении гранулематоза Вегенера играют инфекции St. aureus и Pneumocystis jiroveci.
При васкулитах в развитии повреждения сосудов, ишемических нарушений и формировании гранулем одновременно участвует несколько патогенетических механизмов. Определенную роль отводят:
• образованию иммунных комплексов (геморрагический васкулит, криоглобулинемический васкулит, узелковый полиартериит, ассоциированный с инфицированием вирусом гепатита В, синдром Черджа–Стросс),
• органонеспецифическим аутоантителам (антитела к эндотелию образуются при болезни Кавасаки),
• активации клеточного иммунитета,
• дисбалансу цитокиновой сети (гигантоклеточный артериит, артериит Такаясу, гранулематоз Вегенера, синдром Черджа–Стросс)
• дисфункции эндотелия.
Помимо вышеперечисленных звеньев патогенеза, для гранулематоза Вегнера и Черджа-Стросс характерна роль АНЦА (антинейтрофильные цитоплазматические антитела), которая состоит в следующем.
Нейтрофилы (предактивация цитокинами и хемокинами)
Нарушение апоптоза и ↑ гибели клеток — → транслокация протеиназы-3 и миелопероксидазы из лизосом на мебрану клеток → связывание с АНЦА → взаимодействие АНЦА с FcγRII и антигенами протеиназы-3 и миелопероксидазы на клеточной мембране примированных ФНО-α нейтрофилов → дегрануляция и окислительный взрыв нейтрофилов.
↑ стимуляции нейтрофилов АНЦА → активация 5-липооксигеназного пути → выработка лейкотриена LTB4 (хемоаттрактант для нейтрофилов) → ↑ трансмиграции клеток через эндотелиальный барьер → индукция экспрессии ИЛ-1β и ИЛ-8 в нейтрофилах.
Эндотелий
Индукция экспрессии молекул адгезии (VCAM, ICAM, Е-селектин) на мембране эндотелия → усиление адгезии нейтрофилов к эндотелиальным клеткам. Увеличение продукции тканевого фактора, тромбомодулина, фактора Виллебранда → развитие микротромбозов, гиперкоагуляции на фоне сосудистого воспаления.
Моноциты Активация моноцитов → увеличение продукции активных форм кислорода, ИЛ-8.
Действие АНЦА на ПРЗ → подавление инактивации протеиназы 3 (ПРЗ) естественным ингибитором α1-антитрипсина → образование гранулемы.
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИ СИНДРОМЫ:
В начале заболевания могут преобладать неспецифические симптомы: боли в мышцах и суставах, потеря массы тела, лихорадка, слабость. В отдельных случаях заболевание распространяется только через несколько лет после его первых нетяжёлых проявлений.
Поражение верхних дыхательных путей является самым частым симптомом ГПА. Типично появление насморка с гнойно-кровянистым отделяемым, изъязвление полости носа, развитие синуситов (воспаление пазух носа).
Другим признаком болезни может стать рецидивирующий серозный или гнойный средний отит.
Типичным симптомом ГПА является поражение лёгких. Оно чаще всего возникает на поздних этапах болезни, но иногда возможно и в начале заболевания. Больной жалуется на кашель, боль в грудной клетке, одышку. При выслушивании лёгких наблюдается ослабленное дыхание, сухие и/или влажные хрипы. Эти проявления вызваны образованием в лёгких множественных двусторонних инфильтратов, которые распадаются и формируют полости с жидкостью.
Также симтомом ГПА является поражение почек виде гломерулонефрита.
Большое клиническое значение имеет поражение глаз. Возможно развитие следующих патологий: кератит, склерит, эписклерит, увеит, язва роговицы, птоз, склеромаляция, неврит зрительного нерва.
Поражения суставов разнообразны: могут возникать как артралгии (боли в суставах), так и артриты, несимметричные и симметричные, напоминающие ревматоидный артрит.
Со стороны нервной системы при ГПА могут возникать множественные мононевриты, невриты черепных нервов, полинейропатия, церебральная ишемия.
Поражение пищеварительного тракта сопровождается болями в животе, диареей, кровотечениями из-за изъязвлений кишечника.
Мочевой пузырь и половые органы поражаются в редких случаях. Может возникать васкулит сосудов мочевого пузыря. У мужчин редко отмечается орхит и орхоэпидидимит.
Сердечно-сосудистая система поражается крайне редко: возможен перикардит, коронариит (воспаление коронарных сосудов), гранулематозный миокардит с нарушением ритма и проводимости (клиника стенокардии).
КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА:
• воспаление носа и полости рта, язвы в полости рта, гнойные или кровянистые выделения из носа;
• изменения в легких при рентгенологическом исследовании (узелки, инфильтраты или полости);
• микрогематурия (>5 эритроцитов в поле зрения) или скопления эритроцитов в осадке мочи;
• гранулематозное воспаление в стенке артерии или в периваскулярном и экстраваскулярном пространстве, определяемое при биопсии.
Наличие у больного двух любых критериев и более позволяет поставить диагноз с чувствительностью 88% и специфичностью 92%.
ЛЕЧЕНИЕ:
Комбинированная терапия ГК и циклофосфамидом — основа лечения гранулематоза Вегенера. При субглоточном стенозе гортани показано проведение экстренной трахеотомии или плановой хирургической коррекции (механическая или лазерная дилатация трахеи, ларинготрахеопластика) в сочетании с местным введением ГК. Развитие острой дыхательной недостаточности на фоне диффузных альвеолярных геморрагий требует проведения искусственной вентиляции легких.
ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ ГРАНУЛЕМАТОЗ С ПОЛИАНГИИТОМ (ЧЕРДЖА– СТРОСС) — эозинофильное и гранулематозное воспаление с частым вовлечением респираторного тракта и некротизирующий васкулит преимущественно сосудов мелкого и среднего калибра. Ассоциируется с бронхиальной астмой и эозинофилией. АНЦА наиболее часто определяются при наличии гломерулонефрита.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ СМОТРИ ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГНЕРА.
Клинические синдромы:
Одним из первых симптомов чаще всего является аллергический ринит, который осложняется полипозом слизистой носа, или бронхиальная астма, устойчивая к обычной терапии. Постепенно появляется лихорадка, боли в суставах (артралгии) и мышцах (миалгии), больной теряет в весе, увеличивается скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в общем анализе крови (ОАК)
Очень часто при синдроме Чёрджа — Стросса поражается кожа. Причём кожные симптомы могут быть самыми разнообразными: от болезненной пурпуры (скопления крови в тканях, под кожей и слизистыми оболочками) и зуда на нижних конечностях до инфарктов и язв на коже. Но всё же самые частые изменения — это кровоизлияния типа пурпуры и подкожные узелки.
Больше чем у половины больных поражается нервная система. Чаще всего развивается клиника периферической нейропатии — мононейропатия, дистальная полинейропатия. Может поражаться и центральная нервная система, при этом возможны различные проявления: от расстройств в эмоциональной сфере до острого нарушения мозгового кровообращения (инсульта) и эпилептических приступов.
Синдром Чёрджа — Стросса может поражать и сердце, что приводит к нарушению его сократительной способности, нарушению ритма и проводимости. Эозинофилы инфильтрируют (просачиваются) во внутреннюю и среднюю оболочку сердца — эндокард и миокард.
Данный васкулит может поражать и желудочно-кишечный тракт. Пациент при этом почувствует боли в животе, возможно появление диареи. В тяжёлых случаях может развиться перфорация (образование сквозного отверстия) желудка и кишечника с развитием кровотечения.
Реже других наблюдается поражение урогенитального тракта и простаты, что проявляется уменьшением количества отделяемой мочи. Описаны случаи поражения зрительного нерва, которые сопровождаются нарушениями зрения, вплоть до слепоты.
КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ ЭОЗИНОФИЛЬНОГО ГРАНУЛЕМАТОЗА С ПОЛИАНГИИТОМ (ЧЕРДЖА–СТРОСС):
• астма (затруднение дыхания или диффузные хрипы при вдохе);
• эозинофилия >10%;
• аллергия в анамнезе: сезонная аллергия (аллергический ринит) или другие аллергические реакции (пищевая, контактная), за исключением лекарственной;
• мононейропатия, множественная мононейропатия или полинейропатия по типу перчаток или чулок;
• мигрирующие или транзиторные легочные инфильтраты, выявляемые при рентгено-логическом исследовании;
• синусит (боли или рентгенологические изменения в области околоносовых пазух);
• скопление эозинофилов во внесосудистом пространстве, определяемое при биопсии.
Наличие у больного четырех любых критериев и более позволяет поставить диагноз с чувствительностью 85% и специфичностью 99%.
ЛЕЧЕНИЕ: Лечение синдрома Черджа–Стросс основано на тех же принципах, что и АНЦА-ассоциированных васкулитов
