60. Подагра. Определение, патогенез, клиническая картина. Критерии диагностики. Лечение. Профилактика и прогноз. (Жидков)
Подагра — системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия и развивающимся в связи с этим воспалением у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешне средовыми и/или генетическими факторами
Стойкое повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови (гиперурикемия) — обязательный фактор риска развития подагры. Европейская лига по борьбе с ревматизмом рекомендует считать гиперурикемией уровень мочевой кислоты в сыворотке крови выше 360 мкмоль/л (6 мг/дл).. Гиперурикемия может длительное время протекать без симптомов, часто ассоциируется с нарушениями жирового и углеводного обмена, а также приводит к уратной нефропатии
Облигатным фактором развития подагры является гиперурикемия, повышение сывороточного уровня мочевой кислоты выше 420 мкмоль/л, при котором у части пациентов происходит образование кристаллов моноурата натрия. Чем выше сывороточный уровень мочевой кислоты, тем выше риск развития подагры. Формирование кристаллов возможно и при более низком уровне показателя (360 мкмоль/л), прежде всего, у женщин
Этиология и патогенез
Основными причинами гиперурикемии являются генетические факторы, приводящие к повышению реабсорбции и снижению экскреции мочевой кислоты с мочой либо к ее гиперпродукции; избыточная масса тела и ожирение, повышение артериального давления, прием алкоголя, потребление большого количества животного белка, прием мочегонных препаратов, заболевания и состояния, характеризующиеся гиперурикемией.
Кристаллы
моноурата натрия, формирующиеся в
синовиальной жидкости и близлежащих
тканях, выступают в качестве триггера
острого подагрического артрита, запуская
каскад иммунных реакций. Исходно
происходит фагоцитоз кристаллов,
благодаря высокой в клетках повышается
концентрация натрия, вследствие этого
происходит компенсаторный приток воды
в цитоплазму и набухание клеток,
параллельно резко уменьшается содержание
калия, индуцируя активацию внутриклеточных
инфламмасом, в результате которого
синтезируется широкий спектр
провоспалительных цитокинов, хемокинов
(прежде всего интерлейкина-1 (ИЛ-1), а
также ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-18, фактора некроза
опухоли-
(ФНО-
)
и др.). Их продукция способствует развитию
острой массивной воспалительной реакции,
вазодилатации, быстрой миграции к месту
воспаления иммунных клеток, преимущественно
нейтрофилов
Клинически это проявляется острым приступом артрита.
Хронический, вялотекущий воспалительный процесс, связанный с наличием в суставах и окружающих тканях кристаллов моноурата натрия, протекает и вне острого приступа артрита
Выделяют первичную и вторичную подагру. В основе первичной подагры лежит семейно-генетическая аномалия пуринового обмена, детерминированная несколькими генами. Исследования уратного гомеостаза показали аутосомно-доминантный тип наследования таких аномалий. В частности, это наблюдается при врожденных нарушениях в содержании энзимов, занимающих ключевое положение в метаболизме пуринов. Вторичная подагра является одним из синдромов другого заболевания и встречается чаще всего при хронической почечной недостаточности
Клиническая картина
Острый подагрический артрит Острый подагрический артрит характеризуется внезапным, быстрым нарастание интенсивных болей, как правило, в одном суставе, гиперемией кожных покровов, припухлостью и нарушением функции пораженного сустава. Приступ чаще развивается в ночное время или в ранние утренние часы. В начале болезни длительность атаки варьирует от 1 до 10 дней и протекает с полным, иногда спонтанным выздоровлением и отсутствием каких-либо симптомов между приступами. Провоцирующими факторами являются: травма, погрешности в диете, прием алкоголя, хирургические процедуры, прием диуретиков. Первая подагрическая атака у большинства больных проявляется поражением первого плюснефалангового сустава стопы. Высокая специфичность этого признака доказана рядом исследований. При отсутствии лечения более чем у половины больных повторный приступ развивается в течение первого года. В дальнейшем наблюдают учащение атак, сокращение продолжительности бессимптомного периода, затяжное течение артрита. Несмотря на проводимую противовоспалительную терапию, в патологический процесс вовлекаются новые суставы, поражения приобретают олиго- и полиартикулярный характер.
Хроническая тофусная подагра Образование отложений кристаллов моноурата натрия в виде тофусов — характерный признак болезни, наблюдаемый при подагре практически во всех органах и тканях. Развитие видимых тофусов, 76 чаще подкожных или внутрикожных в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях и ушных раковинах свойственно хронической стадии болезни. Иногда отмечают изъязвление кожи над тофусами со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы. Тофусы могут образовываться практически в любых участках тела и внутренних органах, в том числе внутрикостно (рентгенологический симптом «пробойника»).
Нефролитиаз при подагре также относят к одной из тофусных форм, поскольку компонентами камней являются ураты. Тофусы могут появляться и в самой ранней стадии болезни, что зависит от выраженности гиперурикемии и скорости кристаллообразования. Часто это наблюдают при хронической почечной недостаточности; у женщин пожилого возраста, принимающих диуретики; при некоторых формах ювенильной подагры, миелопролиферативных заболеваниях и при посттрансплантационной (циклоспориновой) подагре. Обычно наличие тофусов любой локализации сочетается с хроническим подагрическим артритом, при котором отсутствует бессимптомный период, а поражение суставов носит олиго- или полиартикулярный характер
Лечение
Лечение острого подагрического артрита В качестве «первой линии» терапии острого артрита рекомендуется назначать НПВП или колхицин, или ГК. Выбор конкретного препарата должен определяться исходя из наличия и отсутствия противопоказаний, с учетом лекарственных взаимодействий. Лечение, особенно колхицином, необходимо начинать как можно раньше: в течение 24 часа от начала артрита
НПВП — препараты первой линии. Применяют в полных терапевтических дозах нимесулид (100 мг 2 раза в день), диклофенак (25–50 мг 4 раза в день), индометацин (25–50 мг 4 раза в день).
Колхицин. Большие дозы колхицина приводят к побочным эффектам (диарея, тошнота), поэтому в настоящее время его применяют редко. Колхицин не следует назначать пациентам с тяжелым поражением почек, ЖКТ и сердечно-сосудистой системы из-за увеличения риска тяжелых побочных эффектов. Относительное показание к назначению колхицина — противопоказания к назначению НПВП. Возможно применение низких доз (0,5–1,5 мг в сутки) в начале антигиперурикемической терапии для профилактики обострений артрита. Комбинированная терапия колхицином и НПВП 83 не имеет преимуществ перед монотерапией
Антигиперурикемическая терапия эффективно предотвращает рецидивы подагрического артрита и развитие осложнений, связанных с гиперурикемией. Терапия показана больным с повторными атаками, хроническим артритом и тофусными формами.. Целевой уровень мочевой кислоты при проведении антигиперурикемической терапии ниже точки супернасыщения сыворотки уратами (<360 мкмоль/л). Рекомендуется у больных с тяжелой тофусной подагрой поддержание сывороточного уровня мочевой кислоты <300 мкмоль/л