1. По этиологии и патогенезу:
1) хронический вирусный гепатит В
2) хронический вирусный гепатит С
3) хронический вирусный гепатит D (дельта)
4) аутоиммунный гепатит
5) лекарственно-индуцированный
6) криптогенный (неустановленной этиологии)
7) недостаточность α1-антитрипсина
8) болезнь Коновалова–Вильсона
9) первичный склерозирующий холангит
10) первичный билиарный цирроз
2. По клинико-биохимическим и гистологическим критериям
А) По активности (АЛТ):
1)Слабая - повышение менее чем в раза 3 выше N
2)Умеренная- 3-10 N
3)Выраженная > 10 N
Б) Стадия ХГ (определяется распространенностью фиброза и развитием цирроза печени):
0 — фиброз отсутствует
1 — слабо выраженный перипортальный фиброз
2 — умеренный фиброз с порто-портальными септами
3 — выраженный фиброз с порто-центральными септами
4 — цирроз печени
Классификация (стадии) алкогольной болезни печени:
1. Алкогольная жировая дистрофия (стеатоз) печени.
2. Алкогольный гепатит.
3. Алкогольный фиброз и склероз печени.
4. Алкогольный цирроз печени.
Классификация (стадии) неалкогольной жировой болезни печени:
1. Стеатоз печени.
2. Неалкогольный стеатогепатит.
3. Жировой цирроз печени.
Клиника (Олесин):
1)Гепатомегалия;
2)Печеночные знаки (телеангиожктазии, пальмарная эритема);
3)Контрактура Дипюитрена (признак хр алкоголизма);
4)Малиновый язык.
Жалобы:
– астеновегетативный синдром (слабость, вялость, утомляемость, раздражительность, снижение работоспособности)
– диспепсический синдром (снижение аппетита, тошнота, тяжесть в эпигастральной области, отрыжка, вздутие живота, неустойчивый стул)
– болевой синдром (дискомфорт, тупые боли в правом подреберье)
– кожный зуд (является ранним симптомом при первичном билиарном циррозе)
Объективные признаки:
– субиктеричность склер
– пальмарная эритема — симметричное пятнистое покраснение ладоней
– сосудистые «звездочки» на шее, лице, плечах, спине, слизистой оболочке рта
– гепатомегалия
Возможно появление системных проявлений: лимфоаденопатии, артралгии, миалгии, полисерозиты, миокардит, тромбоцитопения.
При циррозе:
1. Портальная гипертензия (отличие цирроза от гепатита):
- гепатоспленомегалия
- портокавальные анастомозы: варикозно-расширенные вены пищевода, желудка, прямой кишки, расширение вен передней брюшной стенки
- асцит
2. Хроническая печеночная недостаточность:
- геморрагический синдром (носовые, маточные кровотечения, кровоточивость десен, гематомы, экхимозы)
- дефицит массы тела
- гинекомастия
3. Печеночная энцефалопатия — следствие снижения детоксикационной функции печени (аммиак, метионин, меркаптаны, производные фенола и индола).
Различают 4 стадии:
I стадия: эмоциональная неустойчивость, эйфория; замедление мышления, ухудшение ориентировки, расстройство сна (сонливость днем, бессонница ночью), замедление психических реакций и речи. Ориентация и критика сохраняются.
II стадия: углубление психических и неврологических нарушений. Возникают делириозные состояния с судорогами и моторным возбуждением. Определяется печеночный запах изо рта.
III стадия — ступор: комплекс общемозговых, пирамидных и экстрапирамидных расстройств. Больные пребывают в длительном сне, но с периодическими пробуждениями. Отмечаются недержание мочи, нарушения зрачковых рефлексов, тризм, фибриллярные подергивания и судороги мышц, маскообразность лица, ригидность скелетной мускулатуры, замедление произвольных движений, дизартрия. Сохраняется болевая чувствительность.
IV стадия — кома: сознание отсутствует, исчезает реакция на болевые раздражители. В терминальной стадии расширяются зрачки, исчезает реакция на свет, угасают рефлексы. Отмечается дыхание типа Куссмауля или Чейна–Стокса.
Критерии диагностики:
1)Коэффициент деРитиса (АСТ/АЛТ)>1,5
2)АЛТ+АСТ выше 3 N в течение 6 мес
3)Эластография
4)Гепатомегалия
Диагностика
- Диагноз хронической НВV-инфекции: устанавливают по наличию HBsAg.
- При HСV-инфекции в крови обнаруживают HСV-антитела.
- При HDV-инфекции в крови обнаруживают антиHDV.
При биохимическом исследовании крови выделяют 4 синдрома:
1. Цитолитический:
- повышение АСТ, АЛТ
+ ЛДГ, альдолаза, холинэстераза, церулоплазмин повыш
2. Мезенхимально-воспалительный:
- гипергаммаглобулинемия
- повышение показателей тимоловой пробы, СОЭ, СРБ
3. Холестатический:
- повышение уровня коньюгированной фракции билирубина
- повышение ЩФ, ГГТП, холестерина, желчных кислот, фосфолипидов
4. Синдром печеночно-клеточной недостаточности (гепатопривный):
- гипербилирубинемия за счет неконьюгированной фракции
- снижение содержания в крови альбумина, протромбина, трансферритина, ХС, ф. свертывания
- повышение концентрации аммиака
Уровень сывороточного церулоплазмина, ферритина и альфа1-антитрипсина необходимо определять для исключения болезни Вильсона, гемохроматоза и дефицита альфа1-антитрипсина.
При аутоиммунных заболеваниях печени определение антинуклеарных (ANA),
антимитохондриальных (AMA), антигладкомышечных (SMA) антител.
Инструментальные методы:
- Сканирование печени
- УЗИ органов брюшной полости
Биопсия печени, гистологическое исследование биоптата
Выделяют следующие морфологические синдромы:
1. Воспалительные реакции: отек стромы, воспалительный инфильтрат (нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, фибробласты, клетки Купфера)
2. Дистрофия
3. Некроз
4. Фиброз
5. Холестаз
Существуют неинвазивные методы оценки стадии фиброза печени: эластография печени аппаратом «Фиброскан», «Фибротест» или «Фибромакс» биохимическим методом.
Для оценки степени активности используют индекс гистологической активности (ИГА) хронического, учитывающий степень морфологических изменений, определяемых баллами.
Диагноз хронического гепатита с минимальной активностью соответствует морфологическим изменениям в 1–3 балла; слабо выраженный — 4–8 баллов; умеренный — 9–12 баллов; тяжелый — 13–18 баллов.
Эластография (Олесин)
|
Вирусный гепатит |
Алкогольный гепатит |
F0 (норма), F1 |
2-7 КПа |
2-7 КПа |
F2 |
7-8 КПа |
7-11 КПа |
F3 |
9-11 КПа |
12-19 КПа |
F4=цирроз печени |
4.1.12,6-20 Кпа 4.2. 20-50 Кпа 4.3.>50 КПа |
>19 КПа |
Лечение
- Исключение алкоголя, гепатотропных лекарственных средств и препаратов, медленно обезвреживающихся печенью, контакта с гепатотоксичными веществами.
- Лечебное питание: диета № 5.
Этиотропная терапия:
А) Отказ от алкоголя при алкогольном гепатите, диета с достаточным количеством белка, антиоксиданты, витамины (особенно группы В), гепатопротекторы (гепа-мерц, эссенциальные фосфолипиды, гептрал).
Б) Отмeна гепатотоксичных препаратов при лекарственно-индуцированном гепатите.
В) Противовирусное лечение в фазе репликации вируса.
Лечение гепатита С: применение пегилированного интерферона (пегасис, пегинтрон) и рибавирина (ребетол) на протяжении 48 мес.
В случае отсутствия ответа на лечение применяется 3-компонентная терапия, которая включает ингибиторы протеаз вируса первого поколения (телапревир, босепревир) и стандартные препараты (пегилированные интерфероны и рибавирин).
Учитывая высокую частоту побочных эффектов данной терапии, предпочтение стало отдаваться ингибиторам протеаз новых генераций (симепревир, софосбувир).
Лечение гепатита В: рекомбинантные интерфероны-альфа (пегилированные и «короткие») в течение 12 мес или аналоги нуклеозидов (энтекавир-бараклюд) как монотерапия в течение 12 мес и более (до нескольких лет).
Г) Неалкогольный стеатогепатит: снижение массы тела, диета с пониженным количеством жиров и холестерина, увеличение физических нагрузок, коррекция сахара крови, лечение дислипопротеидемии, урсофальк, гепа-мерц, антиоксиданты.
Д) При наличии холестатического синдрома: урсофальк, урсосан.
Е) Аутоиммунный гепатит: иммуносупрессивная терапия (ГК, цитостатические иммунодепрессанты).
Ж) При болезни Вильсона применяют хелаторы и препараты, блокирующие абсорбцию меди: пеницилламин, препараты цинка и триентин.
З) Пациентам с первичным гемохроматозом показана диета с ограничением продуктов, содержащих геминовое железо. Используют кровопускания в объеме 500 мл в неделю до получения уровня ферритина 50 мкг/л, хелатор железа — десферал.
Вирусный |
Алкогольный |
Аутоиммунный |
Лекарственный |
ДИета №5 Гептрал 400-800 мг/сут |
|||
1. Рибавирин 800-1200 мг/сут 2. Интерфероны 3. Телбивудин 600 мг/сут |
1.Строгий отказ от алкоголя. 2.Мед тер - преднизолон 40 мг/сут per os(при тяж течении) 3. Витамины гр В 4. Инфузионная терапия (глю + электролиты) 5. УДХК |
1.Преднизолон (0,5-1,0 мг/кг массы тела) в виде моно или с азатиоприном (1-2 мг/кг массы тела) не менее 3 лет + 2 года после нормализ АЛТ, АСТ. 3.Гепатопротекторы 4.На фоне приема преднизолона – ИПП, препаратов кальция, витамина Д. |
1. Отмена лекарственного препарата, вызвавшего ЛПП. 2. Применение антидотов: - N-ацетил-L-цистеин - при токсическом действии парацетамола; 3. В остальных случаях - гепатопротекторы: адеметионин, бициклол, УДХК, ремаксол, ЭФЛ. |
Цирроз |
НАЖБП |
Криптогенный |
Болезни накопления |
Трансплантация доли печени
|
1.Снижение калорийности рациона, «средиземноморская диета» 2.Физическая активность.. 3.Медикам. коррекция: -Коррек. дислипидемии -Коррек. инсулинорез.
|
Схема аутоиммунного
|
1. Диета с исключением медь-содержащих продуктов. 2. Пенициллами 1,5-2 г/сут 3. Экстракорпоральные методы детоксикации 4. Трансплантация печени |
ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ (Олесин) |
|||
1)Нерезектабельные опухоли (ГЦК, гемангиоэндотелиома) 2)Хр. заб-ия печени в терм. ст. (ПБЦ, портальный тромбоз, хронические вирусные гепатиты) 3)Фульминантная печеночная недостаточность 4)Метаболические заболевания печени 5)Паразитарные заболевание печени
|
|||