57. Хронический гепатит. Определение, этиология, патогенез, классификация. Клиническая картина. Критерии диагностики (лабораторные и инструментальные). Лечение. Профилактика и прогноз.

Хронический гепатит — воспалительно-дистрофическое поражение печени,

характеризующееся лимфоплазмоцитарной инфильтрацией ткани печени, гепатоцеллюлярным некрозом, фиброзом в сочетании с дистрофией печеночных клеток при сохранении дольковой структуры печени.

Под термином "хронический гепатит" объединена группа заболеваний печени, которые вызываются различными причинами, характеризуются различной степенью выраженности печёночноклеточного некроза и воспаления и протекают без улучшения в течение 6 мес. и более.

ЭТИОЛОГИЯ

1)Вирусы (гепатита В,С,D)

-Прямое повреждающее и иммунноопосредованное действие

-Ч/з 20-25 лет может перейти в цирроз печени

*ИФА, ПЦР

2)Аутоиммунный (1,2,3 типы)

*Проба Кумбса

-Ч/з 2-5 лет может перейти в ЦП

3)Алкогольный

-ПОЛ, уменьшение глутатиона, нарушение процессов реполяризации

-Ч/з 7-9 лет может перейти в ЦП, при отказе от алкоголя ч/з 30 лет;

4)Болезни накопления

-Накопление в печени- некроз, фиброз (б. Вильсона-Коновалова, гемохроматоз)

5)Лекарственно-индуцированный

(НПВС, цитостатики, ПТБ, АБ-SA, пенициллины, амиодарон)

6)Криптогенный

7)НАЖБП (НАСГ)

-Накопление триацилглицеролов, ХС; активация ПОЛ- воспаление;

ПАТОГЕНЕЗ

1. Гепатиты

- Вирус гепатита В: хронизация обусловлена слабым гуморальным ответом с низкой продукцией антиНВs и недостаточным клеточным иммунным ответом с низкой продукцией Т-хелперов и цитотоксических Т-лимфоцитов.

Отсутствует прямое цитопатическое действие вируса. Ведущая роль в патогенезе принадлежит Т-клеточному иммунному ответу. Развивается иммуноопосредованное воспаление, сопровождающееся разрушением гепатоцитов, активацией фиброгенеза.

- Вирус гепатита С: обладает прямым цитопатическим действием, вызывая цитолиз. Но основной механизм повреждения печени — иммуноопосредованное повреждение гепатоцитов.

2. Аутоиммунные заболевания печени: снижение Т-супрессорной активности, нарушение деления лимфоцитов, направленных против аутоантигенов, что способствует развитию аутоиммунного процесса. Появляются клоны цитотоксических лимфоцитов и аутоантитела: антинуклеарные, антитела к гладкомышечным клеткам, антигенам мембраны гепатоцитов.

3. Первичный билиарный цирроз: хроническая деструкция мелких желчных протоков лимфоцитами и химическое повреждение и некроз гепатоцитов в тех областях печени, где отток желчи нарушен вследствие повреждения мелких желчных протоков.

Происходит застой желчных кислот и билирубина. Разрушение желчных протоков ведет к воспалению и фиброзу.

4. Лекарственный гепатит: развивается в результате прямого гепатотоксического действия препаратов и опосредованно через иммунологические механизмы, подобно аутоиммунному гепатиту (лекарственные средства связываются с белками мембран гепатоцитов, превращая их в аутоантигены).

5. Алкогольный: несколько стадий (стеатоз, гепатит и цирроз).

Гепатотоксической дозой считается употребление более 20 г чистого этанола в день для женщин и более 40 г этанола для мужчин.

Алкоголь метаболизируется в печени алкогольдегидрогеназой. С участием ферментов цитохрома Р450 образуется избыточное количество холестерина и желчных кислот, что ведет к стеатозу печени и гепатиту.

Основной механизм – прямое цитопатическое действие ацетальдегида — основного метаболита этанола. Он связывается с белками цитоскелета гепатоцитов. Образуются

соединения, способные к клеточному повреждению, что способствует перекисному окислению липидов мембран гепатоцитов, приводящим к гибели гепатоцитов.

Соединения ацетальдегида с белками распознаются иммунной системой как антигены, что запускает аутоиммунные механизмы.

6. Неалкогольная жировая болезнь печени — заболевание, ассоциированное с метаболическими расстройствами, не связанными с алкоголем, которое начинается с печеночного стеатоза и может привести к стеатогепатиту и циррозу печени.

Существует теория двух «толчков»:

- первичный «толчок» — развитие стеатоза печени в результате инсулинорезистентности, повышенного транспорта свободных жирных кислот в печень, угнетения окисления жирных кислот, накопления триглицеридов, снижения экскреции жиров гепатоцитом.

- второй «толчок» — образование продуктов перекисного окисления липидов и реактивных форм кислорода, цитокинов (ФНО, IL-6), приводящее к оксидативному стрессу. Развивается воспаление и гибель гепатоцитов.

7. Болезнь Вильсона — усиленная абсорбция меди в тонкой кишке и сниженная ее секреция печенью вследствие мутации гена 13q14.3, что приводит к нарушениям функции медьтранспортирующей АТФ-азы в печени.

Излишки меди накапливаются в печени (развитие гепатита, цирроза), мозге (неврологические нарушения), почках и других органах.

8. Гемохроматоз: связан с генетическими дефектами, определяющими повышенное всасывание железа в желудочно-кишечном тракте, его

Классификация