54. Дифференциальный диагноз неспецифического язвенного колита и болезни Крона.

Критерий	Болезнь Крона	Язвенный колит
Боль в животе	Часто, длительная	Редко (перед дефекацией)
Кровь в стуле	Редко (чаще при поражении толстой кишки)	Очень часто
Слизь в кале	Редко (чаще при поражении толстой кишки)	Очень часто
Тенезмы	Редко (чаще при поражении толстой кишки)	Очень часто
Снижение массы тела	++ (при поражении тонкой кишки - всегда)	(при тяжелых формах)
Лихорадка	Часто 37-38	реже 37-37.5
Перианальные осложнения (анальная трещина, свищ, геморрой, парапроктит)	Часто - 50 %	Крайне редко
Ночная диарея	Редко	65%
Состояние пациента	Значительное ухудшение	Незначительное ухудшение
Локализация	Любой сегмент ЖКТ	Только толстая кишка
Тип поражения	Сегментарный	Восходящий от прямой кишки и выше
Поражение прямой кишки	20%	Всегда
Поражение илеоцекальной зоны	Очень часто	Не характерно
Фиброз	Часто	Не характерно
Свищи	Часто	Крайне редко
Булыжная мостовая	Часто	Не характерно
Глубокие язвы, трещины, афты	Часто	Не характерно
Эрозии и изъязвления	Редко	Часто
Контактная ранимость слизистой	Редко	Часто
Утолщение кишечной стенки	Часто	Не характерно
Псевдополипы, рубцы	Не характерно	Часто
Участки гнойного и фибринозного наложения	Не характерно	Часто
Гиперемия и петехии СО	Не характерно	Часто
Деформация крипт (разветвленность, разнонаправленность)	Не характерно	Часто
Уменьшение числа бокаловидных клеток	Не характерно	Часто
Крипт-абсцессы	Не характерно	Часто
Эпителиоидные гранулемы	Часто 40-60%	Не характерно
Глубина поражения стенки	Трансмуральное поражение	Поражение слизистой
Лимфоидные скопления	Трансмуральные лимфоидные скопления	Под слизистой
Рецидив после хирургического лечения	Часто	Не характерно
Риск малигнизации	При длительности заболевания 20-25 лет	Резко возрастает после 7-10 лет болезни
Инфильтраты	Часто	Не характерно
Внутрибрюшные абсцессы	Характерно	Не характерно

Клиника; Эндоскопически видно; Микроскопически видно; Осложнения.

55. Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей. Классификация, этиология, патогенетические механизмы. Особенности клинической, лабораторной и инструментальной диагностики при желчнокаменной болезни, хроническом холецистите и дискинезии желчевыводящих путей. Врачебная тактика при болезнях желчного пузыря и желчевыводящих путей. Профилактика и прогноз.

Классификация :

1. Функциональные (желчного пузыря) дискинезии гипо( тяжесть, сдавление в правом подреберье, провоцируется приёмом пищи вне диеты, пациенты флегматичны, полны и адинамичны, боль полсе 1.5 часов от пищи и помогают желчегонные) и гиперкинетические (приступы – по типу желчной колики-связаны с сильными отрицательными эмоциями, реже с физ.активностью, в межприступах абсолютно здоровый человек, боль через 15 минут помогают спазмолитики) ;

Первичная (нарушения нейрогуморальной регуляции тонуса)

Вторичная ( связана с другими патологиями- гормональные изменения, заболевания печени, жкб)

дисфункция сфинктера Одди (чаще всего связаны с удалением желчного)

• билиарный тип I — билиарная боль в сочетании с наличием

следующих признаков:

– повышение АЛТ, АСТ, билирубина и ЩФ более 2 верхних

границ нормы (ВГН) при двукратном исследовании в анализе, взятом в ближайшие 6 ч;

– расширение общего желчного протока более 8–12 мм;

– замедление выведения контраста по желчным протокам

при ЭРХПГ более 45 мин;

• билиарный тип II — билиарная боль в сочетании с одним или

двумя из вышеперечисленных признаков;

• билиарный тип III — наличие только билиарной боли

Особенностей в лаб. Методах исследования нет, в инструментальных тоже – диагнозы исключения.

2. Воспалительные ( острые и хронические холециститы, холангиты)

Этиология ( инфицирование микрооргазмами типа Клебсиелла или Ешерихия коллли, а также паразитарные инфвазии) и патогенез ( попадание агента в желчь, наличие застоя, рефлюкс содержимого кишки в желчные пути)

Основные синдромы клинические

1)Мб бессимптомное течение

2)Болевой синдром: тупые, давящие боли в ПП, чаще после приема жирной пищи, иррад. в правое плечо, лопатку, шею

3)Диспепсический синдром: тошнота, рвота, отрыжка, горечь во рту

4)Кардиологический синдром: экстрасистолия, одышка

5)Аллергический синдром: крапивница

6)Солярный синдром: абд. боли в области пупка с ирр. в спину

7)Интокс. синдром: стертая картина, проявляется в период обострений

8)Вегетативной дистонии и неврозоподобные

Лабораторные и инструментальные методы исследования:

• клинический анализ крови: при обострении отмечаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ;

• биохимический анализ крови: при обострении — повышение

СРБ, фибриногена; могут выявляться дислипидемия, признаки холестаза (увеличение холестерина, ЩФ, ГГТП, прямого

билирубина); при вовлечении в воспалительный процесс печени незначительно повышаются трансаминазы;

• общий анализ мочи: билирубин и уробилирубиновые тела в

моче;

• фракционное дуоденальное зондирование: пузырная желчь

(порция В) мутная, с хлопьями и слизью, микроскопически —

много лейкоцитов, десквамированного эпителия; бактериологическое исследование желчи позволяет установить этиологию

воспалительного процесса и чувствительность микрофлоры

к антибиотикам;

• УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы: для

хронического холецистита наиболее характерны следующие

признаки:

– уплотнение и утолщение (более 3 мм) стенки желчного пузыря;

– неравномерность и деформация контура пузыря;

– снижение или отсутствие движения пузыря при дыхании;

– негомогенность содержимого;

– «желчный» осадок в пузыре;

– положительный ультразвуковой симптом Мерфи (резкая

болезненность при надавливании датчиком прибора в область проекции желчного пузыря);

3. Обменные -ЖКБ - с холестериновыми камнями, с пигментными камнями черными(ХС в них <20% и состоят из билирубината Са; характерно для гемолиза и цирроза) и коричневыми( могут быть с бактериальным ядром, ХС>20% ), смешанными

Этиология: ФР: 5F – представляем просто скандальную женщину за 40 Female -♀ (ЭС ->↑ ХС в желчи)

Fat - полные

Forty - 40 лет и более

Fertile - рожавшие (прогестерон замедл. перестальтику желчн.прот)

Fair -волосы ( блондинки чаще болеют)

Патогенез : 1. Наличие литогенной желчи (Желчь, перенасыщенная холестерином, склонна к выпадению холестерина в кристаллы, поэтому ее называют литогенной.) 2. Застой желчи 3. Наличие точек кристаллизации( воспалительные заболевания)- всё это приводит к разрушению липидного слоя, который защищает билирубин и он выпадает в осадок, превращаясь в ГЕЛЬ

Ведущие клинические синдромы

1.«Билиарные боли»

-давящие, колющие, схваткообразные, иррадир. в плечо, лопатку;

- ч/з 1 час после приёма жирной еды, пр-ью от 15-20 минут до 4-5 часов;

-в ПП/эпигастрии;

-при тряске и наклонах-болзенность

2.Диспептический с-м -Me привкус во рту, тошнота, рвота с желчью, отрыжка, метеоризм, запор

3.Астено-вегетативный с-м: слабость, утомляемость, раздражит.

4.Холецисто-кардиальный с-м: боль провоцирует приступ стенокардии

5.Пузырные симптомы(Кера, Мерфи, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, Василенко-Лепена)

Диагностика

УЗИ: неоднородность, конкременты с акустической тенью, расширение протоков

Rg: только Rg + камни (кальцинированные) “Фарфоровый” ЖП

КТ: лучше определяет кальцификацию, для дифф д

Дуоденальное зондирование

4. Опухолевые заболевания ( доброкачественные и злокачественные)

5. Паразитарные (гельминтозы ака лямблиоз, описторхоз, аскаридоз и тд)

6. Аномалии строения

56. Дифференциальная диагностика желтух.

БУДЕТ В ОСНОВНОМ В ВИДЕ ТАБЛИЦ, ЧТОБЫ УДОБНО БЫЛО, А СПЛОШНЫМ ТЕКСТОМ НЕ ОЧ

Желтуха — желтушность кожи, склер, слизистых оболочек и других тканей, связанная с накоплением в них билирубина вследствие гипербилирубинемии. Возникновение желтухи всегда определяется нарушением обмена билирубина. Интенсивность желтухи зависит от кровоснабжения органа или ткани.

Вначале обнаруживается желтое окрашивание склер, несколько позднее — кожных покровов. Накапливаясь, билирубин в сочетании с другими пигментами прокрашивает кожу и слизистую в светло-желтый цвет, затем с красноватым оттенком. В дальнейшем происходит окисление билирубина в биливердин, и желтуха приобретает зеленоватый оттенок. Таким образом, по оттенку желтухи можно косвенно судить о ее длительности, что важно в дифференциально-диагностическом плане

При осмотре можно различить следующие оттенки желтухи:

• оранжево-красный или шафраново-желтый при печеночной (паренхиматозной) желтухе;

• лимонно-желтый при надпеченочной (гемолитической) желтухе;

• зеленый при подпеченочной (механической) желтухе;

• темно-оливковый при очень длительном холестазе.

Следует помнить о ложной желтухе (псевдожелтуха) вследствие нарушения обмена каротина и отложения его в коже при сахарном диабете, гипотиреозе, чрезмерном употреблении моркови, апельсинов, тыквы, приеме акрихина. В этих случаях нет желтушности склер, а желтыми становятся преимущественно ладони и подошвы