Критерии диагностики эритремии (по методе михайлова)

1) Увеличение массы циркулирующих эритроцитов, не зависящее от уровня эритропоэтина.

2) Трепанобиопсия подвздошной кости с уменьшением или исчезновением жировой ткани за счет пролиферации деятельного костного мозга.

3) Спленомегалия.

4) Наличие в крови и костном мозге мутации гена JAK-2 (617F).

**Также учитываются такие признаки, как тромбоцитоз более 400×109/л, лейкоцитоз более 10×109/л, повышение уровня щелочной фосфатазы нейтрофилов.

(Диагностические критерии истинной полицитемии (воз, 2017)

Критерии	Результаты исследований
Большие критерии	• Гемоглобин > 165 г/л у мужчин, > 160 г/л у женщин или гематокрит > 49 % у мужчин, > 48 % у женщин. • При биопсии костного мозга — гиперплазия (разрастание) всех ростков костного мозга: лейкоцитарного, эритроцитарного и тромбоцитарного. • Мутация V617F или в 12-м экзоне гена JAK2
Малые критерии	Концентрация эритропоэтина сыворотки ниже референсных значений
Для постановки диагноза ИП необходимо наличие всех трёх больших критериев или первого и второго из больших критериев и малого критерия.

При концентрации гемоглобина > 185 г/л, гематокрите 55,5 % у мужчин и концентрации гемоглобина > 165 г/л, гематокрите > 49,5 % у женщин допускается отказ от трепанобиопсии костного мозга.

Вместе с тем оценка ретикулинового фиброза стромы при гистологическом исследовании трепанобиоптата костного мозга имеет прогностическое значение — повышенный риск трансформации в постполицитемический миелофиброз (около 20 % пациентов).

Дифференциальный диагноз

Дифференцируют со вторичными эритроцитозами (при гипоксии, при ишемии почки, при опухоли почки), там много эритропоэтина, а при истиной полицитемии эритропоэтин в норме или снижен.

42. Нефротический синдром. Определение, этиология, патогенетические механизмы, клинические проявления. Критерии диагностики. Врачебная тактика. Прогноз.

Нефротический синдром - это клинико-лабораторный симптомокомплекс, для которого характерны отеки (часто массивные), выраженная протеинурия, более 3,5 г в сутки, гипоальбуминемия (менее 20 г/л где-то пишут 30),гипопротеинемия, гиперлипидемия(холестерин выше 6,5 ммоль/л).

Классификация нефротического синдрома

1. По тяжести:

• Легкой степени (альбумины сыворотки крови 25-30 г/л).

• Умеренной степени (альбумины от 20 до 25 г/л).

• Тяжелой степени (альбумины менее 20 г/л).

2. По форме:

• НС без артериальной гипертензии, гематурии и азотемии.

• НС в сочетании с артериальной гипертензией и/или гематурией и/или азотемией.

3. По течению:

• Эпизодический (единичные эпизоды НС).

• Рецидивирующий (протекающий с обострениями).

• Персистирующий (постоянный НС).

4. По осложнениям: • Неосложненный. • Осложненный.

Этиология:

Первичный нефротический синдром:

àЛипоидный нефроз (идиопатический нефротический синдром, нефропатия с минимальными изменениями).

àМембранозный гломерулонефрит (идиопатический нефротический синдром взрослых).

àДругие причины: мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, фокально-сегментарный гломерулосклероз.

Вторичный нефротический синдром

àИнфекционные болезни: постстрептококковый гломерулонефрит, инфекционный эндокардит, вторичный сифилис, лепра, гепатит В, малярия и др

àСистемные заболевания соединительной ткани: СКВ, РА, болезнь Шенлейна-Геноха, васкулиты, амилоидоз, саркоидоз, сахарный диабет, серповидноклеточная анемия и др.

àЛекарственные и токсические воздействия: тяжелые металлы (препараты золота, соединения ртути), пеницилламин, каптоприл, НПВП, рентгено-контрастные средства, антитоксины и др.

àОпухоли: лимфогранулематоз, лимфома, лейкоз, карцинома, меланома.

Патогенетические механизмы:

В основе – повреждение клубочкового аппарата с последующим повышением его проницаемости для белков.

АГ (экзогенные,эндогенные) à образование иммунных комплексов à их отложение à изменения стенок клубочковых капилляров àчрезмерная фильтрация белков плазмы.

Другой частный путь расстройства сосудистой проницаемости – микроангиопатия, характерная для СД вообще и для диабетического гломерулосклероза, в частности. При амилоидозе почек происходит отложение амилоида в стенке капилляров клубочка, что приводит к деструкции ГБМ. Далее, возможно прямое токсическое действие на мембрану и подоциты при воздействии солей тяжелых металлов и некоторых лекарственных препаратов.

Клинические проявления:

àРазвитие и прогрессирование протеинурии, которая нарастает в результате угнетения процессов реабсорбции альбуминов в проксимальных извитых канальцах. Это приводит к нарастающей гипопротеинемии. Последняя усиливается благодаря активизации катаболических процессов в организме. Развивается диспротеинемия (снижение альбуминов и увеличение a2- и b-глобулинов).

à Появление и нарастание отеков на лице, конечностях, поясничной области и др. частях организма является следствием развития гипопротеинемии, особенно гипоальбуминемии. Это способствует переходу жидкости из сосудов во внесосудистое пространство. Уменьшается ОЦК, снижается почечный кровоток, активизируется РААС, задерживаются ионы Na в организме, а с ними и вода. Отеки нарастают, как в подкожной клетчатки, так и в серозных полостях (развиваются асцит, гидроторакс). Наблюдается и гипергидратация клеток.

à Одновременно определяется гиперлипидемия (повышается синтез холестерина, понижается липолиз) за счет холестерина, триглицеридов и фосфолипидов.

à На фоне задержки натрия в организме наблюдается потеря ионов калия и магния. Все это приводит к электролитным нарушениям, расстройствам клеточного метаболизма, развитию алкалоза.

à Отмечаются и расстройства углеводного обмена в виде снижения синтеза гликогена в печени и др.

à В результате повышения в крови факторов свертывания крови (протромбина, фибриногена и др.) возникает гиперкоагуляция крови, способствующая активизации процесса тромбообразования.

Больные нефротическим синдромом предъявляют обычно жалобы на сонливость и быструю утомляемость, наступающие, вероятно, под влиянием отрицательного азотистого баланса и часто встречающейся анемии. Некоторые больные обращают внимание на отсутствие аппетита и диарею, что можно связать отчасти с отеком слизистой оболочки ЖКТ. Многие больные отмечают не только отеки, но и онемение конечностей, выделение пенистой мочи.

Критерии диагностики:

Ведущими критериями распознавания нефротического синдрома служат клинико-лабораторные данные.

Объективный осмотр: бледные («перламутровые»), холодные и сухие на ощупь кожные покровы, обложенность языка, увеличение размеров живота, гепатомегалию, отеки. При гидроперикарде отмечается расширение границ сердца и приглушение тонов; при гидротораксе – укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание, застойные мелкопузырчатые хрипы.

На ЭКГ регистрируется брадикардия, признаки дистрофии миокарда.

ОАМ: определяется ↑ относительная плотность (1030-1040), лейкоцитурия, цилиндрурия, наличие в осадке кристаллов холестерина и капель нейтрального жира, редко – микрогематурия.

ОАК: ↑СОЭ (до 60-80 мм/ч), преходящая эозинофилия, увеличение числа тромбоцитов (до 500-600 тыс.), небольшое ↓уровня Hb и Er.

Б/Х: гипоальбуминемия и гипопротеинемия (менее 60-50 г/л), гиперхолестеринемия (холестерин более 6,5 ммоль/л);

БХ мочи:протеинурия > 3,5 г в сутки.

УЗИ почек, УЗДГ почечных сосудов

Врачебная тактика:

àДиета - при нарушении функции почек ограничение приема жидкости, бессолевая, оптимальное по возрасту количество белка

àИнфузионная терапия (альбумин, реополиглюкин и др)

àДиуретики (фуросемид 20-400 мг внутрь, верошпирон 25-300 мг в сутки );

àГепарин

Показанием для лечения гепарином является НС при:

1. остром гломерулонефрите;

2. хроническом (брайтовом) гломерулонефрите;

3. волчаночном гломерулонефрите;

4. лекарственном нефрите.

Противопоказания для лечения гепарином является НС при:

1. заболеваниях печени;

2. опухолях;

3. ХПН

àАнтибактериальная терапия

àКортикостероиды – преднизолон:

Показанием для назначения глюкокортикостероидов является НС без выраженной гипертонии и гематурии при идиопатических гломерулонефритах, морфологические формы – минимальные изменения клубочков, мезангиопролиферативный и мембранозный. Лечение менее перспективно при фокально-сегментарном гломерулосклерозе, мезангиокапиллярном и диффузном фибропластическом ГН. Кортикостероидная терапия показана при НС, развившемся на фоне системных заболеваний: СКВ, гранулематоза Вегенера, узелкового полиартериита при отсутствии HBV и HCV-инфекции, микроскопического полиартериита, смешанной криоглобулинемической пурпуре и др.

Противопоказаны кортикостероиды при сахарном диабете, сосудистом тромбозе, опухолях и особенно – при амилоидозе.

Постоянный пероральный прием ПЗ в дозе 1–2 мг/кг в 2–4 приема назначается в начале лечения для достижения ремиссии.

Альтернативный режим приема ПЗ используется при переходе на поддерживающую терапию: ежедневно в течение 3 дней, затем 3-4 дня перерыва.

Пульс-терапия заключается во в/в капельном введении в течение 20-40 мин около 30 мг/кг МП (не более 1 г на пульс) один раз в 48 ч.

à Цитостатики (циклофосфамид и хлорамбуцил).

Цитостатики применяются:

1. при наличии противопоказаний для лечения кортикостероидами;

2. при неэффективности кортикостероидов;

3. при часто рецидивирующем НС, обусловленным БПГН или системными заболеваниями (СКВ, геморрагический васкулит, гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера, микроскопический полиартериит).

Противопоказания – амилоидоз, беременность, наличие очагов инфекции, цитопении, ХПН без признаков активности заболевания. Для лечения НС применяют сочетанные схемы лечения, среди которых наиболее распространены схемы лечения глюкокортикоидами и цитостатиками.

43. Амилоидоз. Определение, классификация, этиопатогенез. Особенности клинической картины при первичном и вторичном амилоидозе. Диагностика (лабораторная и инструментальная). Врачебная тактика. Профилактика и прогноз при вторичном амилоидозе.

Амилоидоз – системное заболевание, характеризующееся образованием и отложением в тканях амилоида (сложного белково-полисахаридного комплекса), что приводит к нарушению функции пораженных органов.

Клиническая классификация амилоидоза:

1. Первичный амилоидоз

• возникающий без явной причины

• ассоциированный с миеломой

2. Вторичный амилоидоз

• при хронических инфекциях

• при РА и заболеваниях соединит. ткани

• при онкологических заболеваниях

3. Семейный (наследственный) амилоидоз

4. Старческий амилоидоз

Типы амилоида и формы амилоидоза:

➢AL-амилоидоз- первичный, связанный с миеломой

➢AA-амилоидоз –вторичный при хронических инфекциях

➢ATTR-амилоидоз- наследственносемейный и старческий амилоидоз

➢Aβ2M-амилоидоз у больных на гемодиализе

➢AIAPP-амилоидоз при сахарном диабетеЛокальный амилоидоз

Этиология и патогенез:

В настоящее время амилоидоз рассматривают как полиэтиологический процесс, учитывая многочисленность молекулярных механизмов амилоидогенеза. Чаще всего основным фактором амилоидогенеза является образование в большом количестве нестабильных белков-предшественников, образующих агрегаты с образованием амилоидной фибриллы. При этом основное значение придают амилоидогенности основного белка-предшественника — амилоида, специфичного для каждой формы амилоидоза. Амилоидогенность определяется изменениями в первичной структуре белков-предшественников, закрепленными в генетическом коде или приобретенными в течение жизни. Для реализации амилоидогенного потенциала белка-предшественника необходимо воздействие ряда факторов, таких как воспаление, возраст, физикохимические условия in situ. Так, у человека и животных при воспалительных процессах, опухолях количество SAA-белка повышается во много раз. Развитие амилоидоза только у части больных объясняют циркуляцией у них в крови амилоидогенных изоформ SAA.

При формировании в костном мозге патологического клона плазматических клеток в крови и, нередко, в моче в большом количестве могут выявляться аномальные моноклональные амилоидогенные иммуноглобулины, что может приводить к другому варианту амилоидоза.

Основу амилоидных депозитов составляют фибриллы. Очищенный амилоид, полученный из фибрилл, представляет собой белок

а) теория локального клеточного генеза – амилоид образуется в результате нарушения и извращения белково-синтетической функции ретикулоэндотелиальной системы

б) теория диспротеиноза (органопротеиноза) – в результате диспротеинемии в плазме накапливаются грубодисперсные белковые фракции и аномальные белки (парапротеины), которые проникают в ткани и образуют амилоидную субстанцию

в) мутационная теория – в результате мутации образуется особый клон клеток – амилоидобласты, которые и продуцируют амилоид

г) иммунная теория – в образовании амилоиди играет роль взаимодействие АГ с АТ при хронических воспалительных заболеваниях.

Первичный или идиопатический, амилоидоз (ПА)

➢ПА -генерализованный процесс с преобладающим поражением органа или системы.

➢Клинические варианты: системный, кардиопатический, нейропатический, нефропатический.

➢Доминирующая патология может меняться на протяжении болезни.

Вторичный амилоидоз

➢ Возникает на фоне хронических воспалительных заболеваний: РА, туберкулез, остеомиелит, НЯК, при лимфогранулематозе, опухолях.

➢ Клиника связана с поражением почек и больные погибают от ХПН.

➢ Поражаются надпочечники, печень, селезенка, желудочно-кишечный тракт.

Амилоидоз почек: (типично для АА и АL-амилоидоза)

латентная– протекает практически бессимптомно (может выявляться гепатоспленомегалия); в БАК - устойчивая диспротеинемия (повышение α2- и γ-глобулинов); в ОАК – существенное и стойкое ↑ СОЭ без признаков обострения основного заболевания; в ОАМ – преходящая, нестойкая, незначительная протеинурия, иногда микрогематурия, лейкоцитурия; функция почек не страдает

протеинурическая– в ОАМ характерна протеинурия с колебаниями от 0,1 до 3,0 г/сут, также могут быть микрогематурия, цилиндрурия; ОАК – умеренная анемия, значительное ↑СОЭ; БАК - гипоальбуминемия, гиперглобулинемия; гипонатриемия и гипокалиемия; гиперфибриногенемия; повышение сиаловых кислот при нормальном или пониженном уровне холестерина.

нефротическая – проявляется нефротическим синдромом

азотемическая – проявляется клиникой ХПН.

Ряд внепочечных проявлений:

амилоидоз сердца – рестриктивная кардиомиопатия, Наиболее частые клинические признаки - кардиомегалия, сердечная недостаточность, различные аритмии. Выпотной перикардит возникает редко. Локализованный амилоидоз предсердий часто развивается у людей старше 80 лет.

поражение ЖКТ: макроглоссия (язык увеличенный, плотный при пальпации), опухолеподобная инфильтрация стенки желудка, синдром мальабсорбции при амилоидозе кишечника, гепатомегалия (печень увеличенная, плотная, с ровным, безболезненным краем) По мере прогрессирования развивается синдром портальной гипертензии. Грубые нарушения функций печени развиваются редко, чаще отмечают умеренный холестаз. Амилоидоз поджелудочной железы обычно протекает под маской хронического панкреатита: характерны тупая боль в левом подреберье, диспептические явления.

полисерозит (плеврит, перитонит)

периферическая полинейропатия, запястный туннельный синдром (сдавление срединного нерва – резкие жгучие боли в I-IIIпальцах кисти и лучевой стороне IV пальца, снижение чувствительности кончиков пальцев и силы мышц кисти)

симметричный полиартрит с утренней скованностью

Поражения кожи имеют вид полупрозрачных восковидных папул или бляшек на лице, шее, в зонах естественных складок. Описаны периорбитальные экхимозы ("глаза енота"). Зуд нехарактерен. Возможны кровоизлияния в бляшки. В ряде случаев наблюдают плотные отёки на пальцах рук, напоминающие склеродермию.

Психические нарушения в виде деменции отмечают при локализованных формах амилоидоза (болезни Альцгеймера).

Геморрагический синдром может развиваться при AL-амилоидозе вследствие недостаточности фактора свёртывания X, имеющего сродство к амилоидным фибриллам.

Диагностика амилоидоза

1. Данные анамнеза: стойко и значительно ↑ СОЭ; гепатоспленомегалия; синдром мальабсорбции; протеинурия.

2. Биопсия – необходима для верификации диагноза.

Основана на получении и исследовании гистологического материала различных органов с окраской конго-красным или тиофлавином.

Используют: биопсия десны или языка, биопсия печени (информативность 50 - 95%), и биопсия почки (85%).

3. Лабораторная диагностика – ее данные зависят от стадии процесса (см. клинические проявления)

4. Различные инструментальные исследования: Эхо-КГ, ЭКГ, УЗИ, рентгенография

Лечение нефротического синдрома при вторичном амилоидозе

1. Лечение основного заболевания

2. Симптоматическое лечение НС или ХПН

3. Диета: белок- 60-70 г/сутки (1 г/кг массы)

• избегать продукты, содержащие казеин: молоко, сыр, творог

• противопоказаны - телятина и говядина

• показана - баранина

• показаны - крупы (перловая и ячменная), мучные изделия, овощи

4. Колхицин - от 1до 2 мг/сутки, ориентируясь на переносимость

5. Унитиол -10 мл/сут. 5%ного раствора. Курс — 30-40 дней, 2-3 раза в год – тормозит агреггацию амилоидных фибрилл

6. Диметилсульфоксид (димексид) - 15%р-р по 30-100 мл во фруктовом соке

7. Делагил -0,25 мг 2 р. в день 1-2 года

8. Сырая обжаренная печень — 80-120 г/сутки в течение 6-12 мес – улучшает общее состояние, ↓ размеры печени, селезенки, ↓протеинурию

Гемодиализ

Развитие ХПН - показание к плановому гемодиализу; предпочтителен перитонеальный диализ, так как он создаёт условия для выведения β₂-микроглобулина. Выживаемость больных с амилоидозом почек, находящихся на гемодиализе, ниже, чем у больных ХПН с вызванной другими причинами (годичная выживаемость - 60%).

Трансплантация почек

Её проводят при АА-амилоидозе (при условии успешного лечения фонового заболевания) и AL-амилоидозе почек на стадии ХПН. Показатели выживаемости ниже, чем при другой почечной патологии, что связано с серьёзными внепочечными органными поражениями, главным образом сердечно-сосудистыми. Рецидив амилоидоза в трансплантате происходит часто, но мало влияет на общий прогноз.

Трасплантированная печень не синтезирует предшественник амилоида - транстиретин, в результате уменьшаются проявления АТТР.

44. Хроническая болезнь почек (ХБП). Определение, причины развития. Основные клинико-биохимические синдромы и их патогенез. Поражение органов и систем при ХБП. Лечение ХБП (консервативная, заместительная терапия, трансплантация почки).

Хроническая болезнь почек (ХБП) – наднозологическое понятие, объединяющее всех пациентов с признаками повреждения почек и/или снижением функции, оцениваемой по величине скорости клубочковой фильтрации, которые сохраняются в течение 3 и более месяцев.

Критерии ХБП:

1. Повышенная альбуминурия (стойкое повышение экскреции альбумина с мочой > 30 мг/сут или 3 мг/ммоль) или отношение альбумина к креатинину мочи > 30 мг/г патологические изменения в мочевом осадке (протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия, лейкоцитурия).

2 Изменения электролитного состава крови и мочи, обусловленные канальцевыми нарушениями.

3. Структурные нарушения,выявленные при лучевых методах исследования (аномалии почек, кисты, гидронефроз, изменение размеров и формы почек и др.).

4. Патологические изменения ткани почек, обнаруженные при исследование нефробиоптата.

5. Изолированное снижение СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2.

Факторы риска

-немодифицируемым факторам риска развития ХБП относят: пожилой возраст, мужской пол, исходно низкое число нефронов, расовые и этнические особенности, наследственные факторы (в том числе семейный анамнез по ХБП).

- К модифицируемым факторам риска развития ХБП относят: диабет, АГ, сердечно-сосудистые заболевания, аутоиммунные болезни, хроническое воспаление/системные инфекции, инфекции и конкременты мочевых путей, обструкцию мочевых путей, лекарственную токсичность, высокое потребление белка, дислипопротендемию, табакокурение, ожирение/метаболический синдром, гипергомоцистеинемию, беременность.

Факторы прогрессирования

-К немодифицируемым факторам прогрессирования ХБП относят: пожилой возраст, мужской пол, исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении), расовые и этнические особенности; -к модифицируемым факторам прогрессирования: причину ХБП, активность процесса, исходный уровень СКФ, уровень альбуминурии, высокие уровни системного АД и протеинурии, плохой контроль СД, ожирение/метаболический синдром, дислипопротеидемию, табакокурение, анемию, метаболический ацидоз, беременность, гиперпаратиреоз, высокобелковая диета и повышенное потребление натрия с пищей и другие.

Классификация ХБП:

ХБП 1 – повреждение почек с нормальной или ↑ СКФ (СКФ > 90 мл/мин)

ХБП 2 – повреждение почек с легким ↓СКФ (СКФ 60-89 мл/мин)

ХБП 3а – умеренное ↓ СКФ (СКФ 45-59 мл/мин)

ХБП 3б – существенное ↓ СКФ (СКФ 30-44 мл/мин)

ХБП 4 – тяжелое ↓ СКФ (СКФ 19-29 мл/мин)

ХБП 5 – терминальная почечная недостаточность (СКФ <15 мл/мин)

Врачебная тактика:

Лечение по стадиям:

ХБП 1-2 – коррекция сердечно-сосудистых факторов риска (гипертензия, дислипидемия, курение, ожирение, гипергликемия, низкая физическая активность)

ХБП 3 – СКФ каждые 3 месяца, ингибиторов АПФ или блокаторов ангиотензиновых рецепторов (БРА), избегать нефротоксичных препаратов, коррекция дозы медикаментов

ХБП 4 – консультация нефролога, подготовка к диализу или трансплантации

ХБП 5 – диализ или трансплантация

Диета: снижение белка до 0.8 г/кг (СКФ 15–29 мл/мин/1.73 м²) - 0.6 г/кг (СКФ <15 мл/мин/1.73 м²). Замедление прогрессирования: отказ от курения, контроль гипертензии, ИАПФ, БРА, контроль гликемии.

Синдромально лечение: гипертензии, электролитных расстройств, гиперпаратиреоза, анемии, дислипидемии.

Отказ от нефротоксичных препаратов: аминогликозиды, ванкомицин, препараты золота, циклоспорин, нестероидные противовоспалительные препараты.

Заместительное лечение: гемодиализ (традиционный, амбулаторный [домашний]), перитонеальный диализ, трансплантация почки