33. Дифференциальный диагноз при анемиях.

Об анемии свидетельствует снижение гемоглобина до 110 г/л и ниже. Обычно снижается и количество эритроцитов. Только при хронической железодефицитной анемии содержание эритроцитов может оставаться нормальным и быть даже выше нормы. Анизоцитоз, пойкилоцитоз и полихромазия эритроцитов, характерные для любых хронических анемий, отсутствуют при остром процессе. При низких цветном показателе, MCH, MCV и гипохромии эритроцитов далее дифференциальная диагностика проводится между железодефицитной анемией, талассемией, свинцовой интоксикацией. Цветной показатель больше 1,0, повышение MCH, MCV и гиперхромия эритроцитов заставляют думать о мегалобластной анемии. Оценка цветного показателя, близкого к 1, мало измененных MCH, MCV трудна, так как в определенной ситуации они могут быть при любой анемии: как при умеренно выраженной железодефицитной, так и при В12-дефицитной анемии. Обнаружение микроцитоза требует исключения наследственно обусловленной гемолитической анемии, а макроцитоз, кроме мегалобластных анемий, может быть при апластической анемии, лейкозах, опухолях и других состояниях. Ретикулоцитоз более 1% отражает реакцию костного мозга на острую кровопотерю, гемолиз или на адекватную терапию.

Если расписывать текстом этот вопрос, то получится 20+ страниц, так что будут таблицы из методического пособия по диф. Диагностике

ПРИ ГИПОХРОМНОЙ АНЕМИИ

ПРИ МЕГАЛОБЛАСТНОЙ АНЕМИИ

ПРИ АУТОИММУННОЙ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ

34. Агранулоцитоз. Определение, этиология, патогенез, клиническая картина. Критерии диагностики. Врачебная тактика. Прогноз.

Агранулоцитоз — синдром, характеризующийся отсутствием или уменьшением количества гранулоцитов в периферической крови ниже 0,75×109/л (750 в 1 мкл). Число остальных видов лейкоцитов, как правило, также уменьшается.

В зависимости от этиопатогенеза выделяют:

1) миелотоксический агранулоцитоз (при применении цитостатиковгипоплазия КМ. Повреждающее действие этих факторов связывают с цитолитическим (ионизирующая радиация) или с антиметаболическим эффектом (цитостатики);

2) иммунный, который связан с образованием антител к экзогенным антигенам — гаптенам (гаптеновый, лекарственный) агранулоцитоз; (Медикаменты=гаптены антилейкоцитарные АТ образование комплекса с циркулирующими в крови белками/белками мембран Leu находящихся в КМ или периферической крови нарушение гранулоцитопоэза.)

3) аутоиммунный (при коллагенозах, лимфомах, вирусных гепатитах) - развивается при образовании антилейкоцитарных антител к неизменным гранулоцитам. Их образование может провоцироваться инфекционными заболеваниями. Значительная роль отводится сниженной активности Т-супрессоров, подавляющих в норме образование АТ к собственным Leu.

При иммунном гаптеновом механизме этиологическими факторами, вызывающими агранулоцитоз, могут быть лекарственные средства (стрептомицин, гентамицин, левомицетин и другие антибиотики, амидопирин, анальгин, бутадион, ПАСК, тубазид, аминазин, пипольфен, левамизол, антитиреоидные средства); бензин,бензол, толуол, алкоголь, чужеродный протеин и др.

Суть патогенеза в том, что происходит гибель гранулоцитарного ростка КМ

Клиника:

Первые клинические проявления — лихорадка, афтозный стоматит, ангина.

Возникают язвенно-некротические поражения слизистой оболочки полости рта в виде изъязвлений, покрытых сероватым налетом, некротических бляшек и язв с грязно-серым налетом на миндалинах (агранулоцитарная ангина). Процесс распространяется на нёбные дужки, язычок, твердое нёбо, десны и может сопровождаться незначительным увеличением регионарных лимфатических узлов, чаще шейных и подчелюстных. Подобные изменения могут быть на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, легких, печени, мочевого пузыря, половых органов.,

Особенности клинической картины:

-Миелотоксический агранулоцитоз довольно длительно протекает без каких-либо симптомов, а иммунный в подавляющем большинстве случаев начинается остро с лихорадки, ангины и стоматита (воспаления слизистой оболочки ротовой полости).

-Основной симптом, отличающий миелотоксический и иммунный тип болезни, - это умеренные геморрагии (кровоточивость десен, синяки и носовые кровотечения). При иммунном агранулоцитозе такого явления не наблюдается.

-Поражение слизистых оболочек ЖКТ и полости рта, представляющее собой сочетание некрозов эпителия (гибели клеток) с активным размножением грибковых микроорганизмов (молочница).

-Отсутствие гранулоцитов придает всем инфекционным процессам своеобразное течение: гнойники отсутствуют на фоне омертвения участка ткани

Осложнения:

-некротическая энтеропатия (чаще отмечается при миелотоксическом варианте),

Клинические проявления некротической энтеропатии нередко выражены слабо: отмечаются вздутие живота, несильные схваткообразные боли, жидкие или кашицеобразные испражнения, урчание в животе и плеск, перистальтика обычно сохранена, симптомы раздражения брюшины выражены нечетко. Прогрессирование процесса может привести к перфорации стенки кишки и перитониту, а также к септицемии грам-отрицательной флорой и эндотоксическому шоку. Больные могут умереть от сепсиса, вызванного кишечной флорой.

-Пневмония отличается малосимптомностью.

-Токсический гепатит при агранулоцитозе встречается часто; он обусловлен некрозами в ткани печени.

Диагностика:

Резко снижено количество нейтрофилов.

При дальнейшем развитии агранулоцитоза ↓ количество эозинофило и базофилов. Остаются лимфоциты.

При выходе из агранулоцитоза появляются моноциты, единичные миелоциты, зрелые гранулоциты. За неделю гемограмма приходит к норме.

Аутоиммунный агранулоцитоз: количество лейкоцитов 1-2 на 109/л за счет лимфоцитов и единичных гранулоцитов. Часто + анемия, тромбоцитопения. Характерны морфологические и функциональные изменения лейкоцитов: токсическая зернистость, пикноз ядер, нарушение фагоцитоза, уменьшение содержания гликогена, липидов и ферментов.

Костный мозг: изолированное нарушение гранулоцитопоэза: может быть несколько вариантов нарушения: депрессия гранулоцитов зрелых + омоложение. Такая ситуация наблюдается при входе , или выходе из агранулоцитоза.

депрессия гранулоцитов. Нет клеток в костном мозге и на периферии. Есть лимфоциты и плазменные клетки. Это характерно для тяжелого агранулоцитоза

при миелотоксическом агранулоцитозе - подавление мегакариоцитарного и эритроцитарного ростков, ранние гранулоциты, подавлены. Через 2 недели - нормализация до высокого бластоза ( более 10-20%), часто наблюдается промиелоцитарный костный мозг.

Лечение агранулоцитоза

Во всех случаях прежде всего следует попытаться выявить этиологический фактор, чтобы по возможности устранить его. Назначают антибиотики с Гр(+) и Г(–) активностью в больших дозах с целью профилактики сепсиса, вызванного кишечной флорой. Назначают щадящую диету; по показаниям — парентеральное питание.

Для предотвращения эндогенного инфицирования рекомендуется обработка полости рта, кожи антисептиками. Внутримышечные инъекции не рекомендуются; лекарственные препараты вводят внутривенно через эластичный катетер или в виде ингаляций. При аутоиммунном агранулоцитозе производится угнетение аутоиммунной агрессии, больному показаны глюкокортикоиды в высоких дозах (60–100 мг/сут) до нормализации числа гранулоцитов в крови с последующей постепенной отменой гормонов. При гаптеновом агранулоцитозе введение глюкокортикоидов неэффективно.

При лечении цитостатического агранулоцитоза средствами выбора являются препараты рекомбинантных гемопоэтических факторов роста: гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ),гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ), интерлейкин-1 и интерлейкин-3

Прогноз:

При гаптеновом агранулоцитозе летальность высокая до 80%. Значительно ухудшает прогноз повторное применение препарата вызвавшего агранулоцитоз. Часто не удается установить какой медикамент оказался гаптеном, поэтому приходится исключать применение всех ЛС, применяемых до развития болезни. Это основное правило и для профилактики гаптеновых агранулоцитозов.

С остальными контроль анализа крови при применении цитостатиков и не болеть инфекционными

Допом Лечение

Пациенты с верифицированным агранулоцитозом должны быть госпитализированы в отделении гематологии. Больные помещаются в палату-изолятор с асептическими условиями, где проводится регулярное кварцевание, ограничивается посещение, медицинский персонал работает только в шапочках, масках и бахилах. Эти меры направлены на предупреждение инфекционных осложнений.

В случае развития некротической энтеропатии осуществляется перевод больного на парентеральное питание. Пациентам с агранулоцитозом необходим тщательный уход за полостью рта (частые полоскания рта антисептическими растворами, смазывание слизистых оболочек). Терапия агранулоцитоза начинается с устранения этиологического фактора (отмены миелотоксических препаратов и химических веществ и т. д.).

Для профилактики гнойной инфекции назначаются неабсорбируемые антибиотики, противогрибковые препараты. Показано внутривенное введение иммуноглобулина и антистафилококковой плазмы, трансфузии лейкоцитарной массы, при геморрагическом синдроме - тромбоцитарной массы. При иммунном и аутоиммунном характере агранулоцитоза назначаются глюкортикоиды в высоких дозах. При наличии в крови ЦИК и антител проводится плазмаферез. В комплексном лечении агранулоцитоза используются стимуляторы лейкопоэза.

​​

35. Лимфома Ходжкина (Лимфогранулематоз) и другие лимфомы. Определение, распространенность, этиология, механизмы развития. Классификация лимфогранулематоза (гистологическая, по стадиям) и других лимфом. Особенности клинической картины лимфогранулематоза в зависимости от стадии заболевания. Принципы терапии лимфогранулематоза и других лимфом.

Лимфома Ходжкина (ЛХ) – это В-клеточное злокачественное лимфопролиферативное заболевание.

Лимфома - группа гематологических заболеваний лимфатической ткани, характеризующихся увеличением ЛУ и/или поражением различных внутренних органов, в которых происходит бесконтрольное накопление «опухолевых» лимфоцитов. Увеличение размеров лимфатических узлов разных групп (шейных, подмышечных или паховых).

Распространённость:

Заболеваемость лимфомой Ходжкина (ЛХ) в России составляет 2,2 случая на 100 000 населения в год, смертность достигает 0,61 случаев на 100 000 населения в год (в 2016 г. впервые было выявлено 3 129 человек, умерло 879 человек). Заболевание возникает в любом возрасте, но преимущественно в интервале 16-35 лет, в этой возрастной группе в России среди заболевших преобладают женщины.

Этиология:

Этиология ЛХ неизвестна. К опухолевой популяции ЛХ относят клетки Ходжкина, клетки Рид-Штернберга, лакунарные, мумифицированные, LP-клетки. ЛХ характеризуется выраженным реактивным полиморфноклеточным микроокружением.

Патогенез состоит в прогрессирующем размножении потомков клетки-мутанта и метастазировании их по лимфатическим и кровеносным путям.

Морфологически: реактивное «воспаление» синусов ЛУ - очаговое размножение ретикулярных клеток с появлением гигантских форм (клетки Березовского - Штернберга), имеющих светлую цитоплазму и 4-6 гиперхромных ядер. Вокруг клетки Березовского - Штернберга формируется картина гранулемы.

Классификация лимфогранулёматоза:

Гистологическая классификация:

1) Лимфогистицитарный вариант

2) Нодулярный склероз

3) Смешанноклеточный вариант

4) Диффузный склероз

5) Ретикулярный вариант

Лимфогистиоцитарный вариант соответствует дебюту заболевания и его 1-ой стадии. При этой гистологической форме чаще наблюдается выздоровление.

Нодулярный склероз отмечается при поражении лимфатических узлов средостения, для него характерна поздняя генерализация процесса.

Смешанноклеточный вариант соответствует классической клинической форме лимфогранулематоза.

Вариант с лимфоидным истощением характеризуется отсутствием лимфоцитов и встречается при подостром течении заболевания. Он объединяет вариант диффузного склероза и ретикулярный вариант лимфоидного истощения.

Клиническая классификация:

Выделяют 4 стадии. Каждая стадия подразделяется на 2 группы: А (отсутствие), В (наличие) общих симптомов заболевания.

Стадия I: поражение лимфоузлов одной области или одного нелимфатического органа или ткани в пределах одного сегмента.

Стадия II: поражение л/узлов двух и более областей по одну сторону диафрагмы. Количество пораженных лимфоузлов (локализаций) обозначается арабской цифрой (II 2. II 3 и т.д.).

Стадия III: поражение лимфоузлов по обеим сторонам диафрагмы.

Стадия IV: диссеминированное поражение одного и более нелимфатического органа и лимфатических узлов или без них. Локализация поражения в IV стадии обозначается символом: L — легкие, Н-печень, М-КМ, О-кости, Р-плевра, Д-кожа, подкожная клетчатка.

Классификация неходжинских лимфом:

-В-клеточные опухоли, развивающиеся из предшественников В-лимфоцитов.

-Т-клеточные и NK-кл. опухоли, развивающиеся из предшественников Т-ЛФ

-Т-клеточные лимфомы, развивающиеся из периферических (зрелых) Т-ЛФ.

Особенности клинической картины лимфогранулематоза в зависимости от стадии заболевания:

-Строгое распространение процесса от одной группы ЛУ к другой. Наиболее часто поражаются шейные, надключичные, подключичные ЛУ, узлы средостения. Множественные, различных размеров (иногда достигают 5 см в диаметре), округлые, плотные, чаще безболезненные ЛУ образуют конгломераты, изменяя конфигурацию шеи.

-Поражение средостения нередко бывает массивным (10 см и более). При расширении тени средостения более чем на 2/3 от поперечника грудной

-При поражении печени и костного мозга IV стадия. B

-Поражение селезёнки часто (обозначают буквой S). Селезёнка увеличена, при биопсии в ней обнаруживают типичные лимфогранулёмы.

-Локализованные экстранодальные поражения (буквой Е). Это могут быть интерстициальные пневмонии с признаками дыхательной недостаточности (одышка, цианоз),лимфогранулёмы в лёгких и плевре, экссудативный плеврит (выраженный болевой синдром, вынужденное положение тела больного, несимметричные движения грудной клетки при дыхании).

-Буквами А и В обозначают соответственно отсутствие или наличие одного или нескольких нижеперечисленных клинических симптомов: ночное профузное потоотделение; повышение температуры тела выше 38° С не менее 3 дней подряд при отсутствии реактивного воспаления; уменьшение массы тела более чем на 10% за последние 6 мес.

-Также необходимо обращать внимание и на «малые» признаки активности процесса — увеличение СОЭ более 30 мм/ч, концентрации бета2-микроглобулина, фибриногена и ЛДГ.

Современные принципы лечения лимфогранулематоза основываются на концепции опухолевой природы заболевания.

Выделение двух этапов - доброкачественного и злокачественного - во многом определяет выбор средств терапевтического воздействия. При этом учитывают стадию заболевания.

При лечении лимфогранулематоза используют: лучевой, химиотерапевтический cпособы лечения.

Лучевая терапия:

Используют два варианта терапии.

У взрослых наибольшее распространение получил метод последовательного многопольного облучения. При этом облучают пораженные ЛУ, а также зоны возможной генерализации процесса. Очаги облучают последовательно через несколько встречных кожных полей. Эта методика отличается простотой исполнения.

Другим вариантом является техника крупнопольного мантиевидного облучения, которое проводится с двух полей: переднего и заднего. При этом здоровые ткани (легкие, гортань, головки плечевых костей, спинной мозг) экранируют индивидуально подобранными фигурными блоками. Несмотря на то что данный метод имеет определенные технические трудности, его рекомендуют для применения в педиатрической практике.

Химиотерапия.

Лечение больных ЛХ всегда начинается с полихимиотерапии! И только у больных с ΙΑ стадией без факторов риска и гистологическим вариантом лимфоидного преобладания проводится облучение пораженной зоны в суммарной очаговой дозе 30-36 Гр. Для больных JIX с благоприятным и промежуточным прогнозом стандартной схемой полихимиотерапии является схема ABVD, а для лечения больных с неблагоприятным прогнозом-схема ВЕАСОРР.

Схема ABVD

Доксорубицин -25 мг/м2 внутривенно 1-й и 14-й дни.

Блеомицин - 10 мг/м2 внутривенно 1-й и 14-й дни.

Винбластин - 6 мг/ внутривенно 1-й и 14-й дни.

Дакарбазин - 375 мг/м2 внутривенно 1-й и 14-й дни.

Интервал между курсами - 2 недели. Начало следующего цикла - на 15-й день после предыдущего введения химиопрепарата.

Схема ВЕАСОРР

Циклофосфамид - 650 мг/м2 внутривенно в 1-й день.

Доксорубицин - 25 мг/м2 внутривенно в 1-й день.

Этопозид - 100 мг/м2 внутривенно 1-й и 2-й, 3-й дни.

Прокарбазин - 100 мг/м2 внутрь 1-7-й дни.

Преднизолон -40 мг/м2 внутрь 1—14-й дни.

Винкристин - 1,4 мг/м2 внутривенно в 8-й день.

Блеомицин -10 мг/м2 внутривенно в 8-й день.

Начало очередного курса через 7 дней после окончания приема преднизолона или на 22-й день от начала предыдущего курса.

К группе с благоприятным прогнозом относятся больные с I и II стадиями без факторов риска. Лечение начинается с химиотерапии-2 курса ABVD. Далее через 2-3 недели после завершения химиотерапии проводится облучение зон исходного поражения: РОД — 2 Гр 5 раз в неделю;

В группу с промежуточным прогнозом включаются больные с I и II стадиями при наличии хотя бы одного фактора риска. Вначале проводятся 4 курса ABVD/ Через 2-3 недели после завершения полихимиотерапии предпринимается облучение зон исходного поражения.

В группу с неблагоприятным прогнозом включаются больные с III и IV стадиями. Лечение начинается с полихимиотерапии: 8 курсов ABVD или ВЕАСОРР/ Через 3 недели после окончания полихимиотерапии предпринимается облучение зон нодального поражения:

Для лечения первично-резистентных больных и больных с непрерывно- рецидивирующими формами заболевания применяется высокодозная химиотерапия под защитой аутотрансплантации костного мозга или стволовых клеток.