31. Дифференциальный диагноз при гемолитических анемиях. Лечение гемолитических анемий. Профилактика и прогноз.

Классификация гемолитических анемий:

I. Врожденные гемолитические анемии (70% от всех гемолитических анемий). Среди наследственных анемий выделяют:

1. ГА, связанные с генетически детерминированным дефектом мембраны эритроцита (микросфероцитоз, эллиптоцитоз, акантоцитоз, стоматоцитоз).

2. ГА, связанные с дефектом ферментов эритроцитов (дефицит глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы, дефицит перуваткиназы и др.).

3. ГА, связанные с дефектом синтеза глобина (талассемия, серповидноклеточная анемия и др.).

4. ГА, связанные с дефектом синтеза порфирина.

II. Приобретенные ГА разделяют на иммунные и неиммунные.

Группы иммунных ГА: 1) аллоиммунные (или изоиммунные) — анемии, связанные с воздействием экзогенных АТ к антигенам эритроцитов больного; 2) трансиммунные — ИГА, связанные с воздействием АТ, проникающих через плаценту и направленных против антигенов эритроцитов ребенка; 3) гетероиммунные (гаптеновые) — ИГА, развивающиеся в результате фиксации на поверхности эритроцита нового экзогенного антигена — гаптена; 4) аутоиммунные — ИГА, возникающие в результате формирования патологического клона плазматических клеток.

Гемолиз при различных вариантах ГА протекает по внутриклеточному (внесосудистому) или внутрисосудистому типу.

Клинические признаки внутриклеточного гемолиза: анемия, желтуха, спленомегалия.

Клинические признаки внутрисосудистого гемолиза: анемия, желтуха, темная моча.

Лабораторные признаки общие для обоих типов гемолиза: анемия, ретикулоцитоз, увеличение фракции незрелых ретикулоцитов с низкой флуоресценцией.

Лабораторные признаки внутриклеточного гемолиза: гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина, уробилин в моче.

Лабораторные признаки внутрисосудистого гемолиза: свободный гемоглобин в сыворотке крови, снижение гаптоглобина в крови, свободный гемоглобин в моче, продукты распада свободного гемоглобина в моче, гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина при внутрисосудистом гемолизе менее выражена.

Диагностика нозологической формы гемолитической анемии начинается с установления места гемолиза. Далее определяют, какие нозологические формы имеют такой тип гемолиза.

Следует учитывать, что внутрисосудистый гемолиз может проходить без развития желтухи и повышения билирубина. При внутриклеточном гемолизе непрямой билирубин всегда повышен, но степень его повышения зависит от быстроты развития гемолиза, также при этом типе гемолиза повышаются сывороточное железо и ферритин.

Причины возникновения гемолитических анемий, механизм развития, особенности клинических проявлений представлены в таблицах.

32. Апластические анемии и парциальные аплазии. Определение, этиология и патогенез. Критерии диагностики, клиническая картина. Лечение. (Жидков)

Апластическая анемия — заболевание системы крови, характеризующееся глубокой панцитопенией, развивающейся в результате угнетения костномозгового кроветворения. Одним из ведущих механизмов поражения кроветворения при апластической анемии считается иммунная агрессия, направленная на клетки — предшественники гемопоэза

В основе развития АА лежит несколько патофизиологических компонентов :

1. Внутренний дефект стволовых кроветворных клеток.

2. Иммунная реакция на гемопоэтическую ткань.

3. Дефект поддерживающей функции микроокружения.

4. Наследственный генетический дефект.

Причиной развития заболевания могут быть различные факторы экзогенного и эндогенного происхождения:

• ионизирующая радиация,

• химические вещества (включая бензол, органические растворители, минеральные удобрения, инсектициды),

• лекарственные средства (цитостатические и сульфаниламидные препараты, левомицетин, противотуберкулезные средства, препараты золота и др.).

• Встречаются вирус-ассоциированные формы апластической анемии, в частности — постгепатитная апластическая анемия

Доказано, что костномозговая недостаточность при апластической анемии развивается в результате подавления пролиферации гемопоэтических клеток-предшественников активированными Т-лимфоцитами и естественными киллерами. Активация Т лимфоцитов, экспансия цитотоксических Т-клонов и выброс медиаторов иммунной супрессии кроветворения (интерферон γ, фактор некроза опухолей α) или стимулирующих пролиферацию и активацию Т-лимфоцитов (интерлейкин 2). приводят к нарушению процессов пролиферации и к стимуляции апоптоза клеток-предшественников, вследствие чего происходит значительное уменьшение пула гемопоэтических клеток и развитие аплазии костного мозга

Основные критерии диагноза апластической анемии.

Диагноз АА устанавливается на основании клинических проявлений и данных лабораторного обследования (А-В).

• Трехростковая цитопения: анемия (гемоглобин < 110 г/л), гранулоцитопения (гранулоциты < 2,0 : 109 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100,0 : 109 /л).

• Снижение клеточности костного мозга и отсутствие мегакариоцитов по данным пунктата костного мозга.

• Аплазия костного мозга в биоптате подвздошной кости (преобладание жирового костного мозга). Выделяют следующие критерии тяжести апластической анемии (АА):

• нетяжелая АА: гранулоцитопения > 0,5 : 109 /л; • тяжелая АА: гранулоцитопения < 0,5 : 109 /л, тромбоцитопения < 20,0 : 109 /л);

• cверхтяжелая (очень тяжелая) АА: гранулоцитопения < 0,2 : 109 /л). При определении тяжести апластической анемии учитываются результаты не менее трех анализов периферической крови на момент диагностики заболевания до начала лечения. Рефрактерная АА диагностируется в случае отсутствия эффекта от проводимой комбинированной иммуносупрессивной терапии через 6—9 месяцев от начала лечения или после II этапа лечения (после второго курса АТГ).

При опросе больной предъявляет жалобы на слабость, лихорадку, геморрагические проявления: кровоточивость десен, носа, обильные маточные кровотечения при месячных, частые простудные заболевания. Наиболее часты жалобы анемические и геморрагические.

В анамнезе: обращается внимание на связь первых клинических симптомов с воздействием радиации, химических веществ, цитостатиков, перенесенным вирусным гепатитом, беременностью, приемом левомицетина, чаще причина не установлена.

В анамнезе жизни: отмечаются рост и развитие в детском возрасте, наличие профессиональных вредностей.

Наследственность: выясняется наличие врожденных костных аномалий, типичных для анемии Фанкони.

Из перенесенных заболеваний: обращается внимание на склонность к вторичной инфекции, гингивиты, стоматиты, пневмонии,

парапроктиты и сепсис, обусловленные нейтропенией.

Лекарственный анамнез: отмечается прием левомицетина и цитостатиков, лучевая терапия.

Объективное обследование: отмечается бледность кожи и слизистых, геморрагии, проявления локальной инфекции. Увеличение лимфатических узлов и селезенки отсутствует. Могут быть отеки из-за анемической дистрофии миокарда.

Парциальная красноклеточная аплазия костного мозга (ПККА) – Pure Red Cell Aplasia (PRCA) – заболевание или синдром, который клинически и лабораторно представлен глубокой анемий и избирательной (чистой) аплазией только красного ростка кроветворения – тяжелой нормохромной анемий с низким уровнем ретикулоцитов, отсутствием или резким снижением количества эритрокариоцитов в костном мозге без его общей гипоплазии, сохранностью лейко – и тромбоцитопоэза, высоким содержанием железа в сыворотке крови, отложением его в органах и коже, потребностью в трансфузиях эритроцитов. ПККА в идиопатической форме выступает как самостоятельное заболевание, в симптоматической форме – как синдром и сочетается с другими заболеваниями.

ЛЕЧЕНИЕ

Комбинированная иммуносупрессивная терапия.

Этапы комбинированной иммуносупрессивной терапии больных апластической анемие. I этап. Антитимоцитарный глобулин ( лошадиный АТГ) назначается на первом этапе лечения ( А-В). Через 2—3 недели от начала курса АТГ (после купирования симптомов сывороточной болезни) начинается терапия циклоспорином А (А-В). Стартовая суточная доза циклоспорина A - 10 мг/кг. Коррекция суточной дозы проводится с учетом индивидуальной переносимости препарата и содержания циклоспорина А в сыворотке крови. II этап. Через 3—6 месяцев от начала иммуносупрессивной терапии при отсутствии положительной клинико-гематологической динамики в программу лечения включается второй курс терапии АТГ (А-В), при нетяжелой АА может быть проведена спленэктомия (С-D).. Терапия циклоспорином А должна быть продолжена.