29. Хроническая сердечная недостаточность. Определение, этиопатогенез. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Лечение.

Недостаточность кровообращения — неспособность ССС обеспечивать органы и ткани необходимым количеством крови, кислородом и питательными веществами.

СН — клинический синдром, развивающийся при дисфункции сердца вследствие повреждения миокарда коронарогенной или некоронарогенной этиологии.

ХСН — это патологическое состояние, характеризующееся возникновением дисфункции миокарда вследствие патологии сердца и/или его хронической перегрузки, последующей гиперактивацией компенсаторных (нейрогуморальных) систем с дальнейшим их истощением и возникновением клинической симптоматики, проявляющейся одышкой инспираторного характера при физической нагрузке, сердцебиения, увеличением печени, отеками.

Причины:

Заболевания CCC: • Болезни перикарда. • Пороки сердца. • Опухоли, травмы сердца. • Нарушения сердечного ритма и проводимости. • Кардиомиопатии (дилатационная, рестриктивная, гипертрофическая). • Ишемия, ИМ. • Инфильтративные заболевания миокарда. • Воспалительные поражения миокарда и др.

Экстракардиальная причины: • ХНЗЛ, ХОБЛ, пневмонии. • Анемии. • Патология щитовидной железы (гипотиреоз, гипертиреоз). • ХПН. • Физическое и эмоциональное перенапряжение. • Злоупотребление алкоголем, жидкостью и солью. •ТЭЛА

Лекарственные средства, способные провоцировать или усугубить течение СН:

■ Препараты, вызывающие задержку натрия и воды, — НПВС, гормональные препараты (эстрогены, ГКС).

■ Вазодилататоры непрямого действия — ингибиторы фосфодиэстеразы (амринон, милринон, флозеквинон), ксамотерол (a1- и β-адреностимулятор), смешанного действия (тимобендан, веснаринон).

■ Препараты, оказывающие отрицательное инотропное действие — блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем), антиаритмки Ia подкласса (новокаинамид) и Iс подкласса (пропафенон).

■ Кардиотоксичные препараты или воздействия:

• Противоопухолевые средства.

• Симпатомиметики — адреналин, норадреналин, изопротеренол, допамин, эфедрин, сальбутамол.

• Метилксантины — фенотиазин, трициклические антидепрессанты.

• Антипсихотические металлы — литий, барий, висмут, меркурий, кобальт, свинец, мышьяк, антимоний.

• Противомалярийные средства — хлорохин, хинин.

• Наркотики — героин.

• Вазодилататоры — диазоксид, моноксидин, гидралазин.

• Анальгетики и противовоспалительные средства — ацетамифен, метилсалицилат, колхицин.

• Антибиотики — аминогликозиды, тетрациклины, оксациллин, ванкомицин, эритромицин.

• Аллергии на ЛС.

Стадии патогенеза недостаточность кровообращения:

I стадия — нарушение внутрисердечной гемодинамики (и НАЧАЛО ремоделирования!). Подразделяется на:

Iа стадия (0) — в покое дисфункция миокарда ЛЖ отсутствует, но есть при физической нагрузке;

МОК = ↑ЧСС х УО(±) – II-III ФК

Iб стадия (A) — нарушение сократительной способности сердца, в виде систолической или диастолической дисфункции миокарда ЛЖ, наблюдаются в покое, а при нагрузке усугубляется или один тип дисфункции переходит в другой (смешанная дисфункция).

МОК = ↑ЧСС х ↓УО – II-IV ФК

Электромеханическая функция ЛЖ оценивается по ЭКГ, фоно-КГ, доплер-эхоКГ.

Е – заполнение ЛЖ кровью в диастолу (кровь пассивно туда течет)

А – заполнение ЛЖ кровью систолу предсердий (активно загоняется)

Е + А = ударный объем

E/A – соотношение скоростей наполнения Ж на ранней и поздней стадии

В норме E/А > 1 !!!

Критерии диагностики систолической дисфункции ЛЖ:

• фракция выброса ЛЖ (ФВЛЖ) менее 45%;

• конечный диастолический размер ЛЖ (КДРЛЖ) более 55 мм;

• кардиоторакальный индекс (КТИ) более 55%;

• Е/А >2,0 ед. (кровь затекает в основном в диастолу – пассивно)

Причины систолической дисфункции — миокардит, дилатационная КМП, ИМ, кардиосклероз (постинфарктный, постмиокардитический и т.д).

Критерии диагностики диастолической дисфункции ЛЖ:

• ФВЛЖ более или равна 45%;

• КДРЛЖ менее или равен 55 мм;

• КТИ менее 55%;

• Е/А менее 1,0 ед. (ЛЖ плохо расслабляется, ПС активно пропихивают в него кровь)

Причины — гипертрофическая или рестриктивная КМП, АГ, стеноз митрального или трикуспидального клапанов, перикардит, миксома предсердий и т.д.

Смешанная дисфункция миокарда: Основные причины — метаболический синдром и т.д.

II стадия — нарушение центральной и периферической гемодинамики.

Снижение МОК ведет к:

Вазоконстрикция: РААС САС Вазопрессин Антидиуретический гормон Альдостерон

Вазодилатация: Натрийуретический фактор (BNP) Калликреин-кининовая система Оксид азота (NO)

IIa стадия (В) – застой по 1 кругу кровообращения (большой – печень и отеки, малый – одышка)

IIб стадия (С) – застой по 2м кругам

Отеки → печень, почки, ПЖ, ноги

↓

Нарушение функции клеток

↓

ФНО, ИЛ-1,6,8 и т.д.

↓

Склероз + АТ к продуктам некроза (Олесин)

III стадия – нарушение функции органов

IIIа стадия (D) – органическое поражение органов-мишеней (компенсация)(кардиогенный цирроз, нефросклероз, поражение ПЖ)

IIIб стадия – декомпенсация (рефрактерная ХСН, требуется хир. лечение)

Соответствие Американской и Российской классификаций:

Ia – 0

Iб – A

IIa – B

IIб – C

IIIa – D

ФК:

Тест с 6-минутной ходьбой: I – 426-550м II – 301-425м III – 151-300м IV – 150 и менее

Или подъем по лестнице: I – 5-6 этаж II – 4-5 этаж III – 2-4 этаж IV – 1-2 этаж

Характеристика ХСН по ФВЛЖ (Олесин):

Низкая ФВ < 40%	Промежуточная 41-50%	Сохраненная ФВ >50%	Восстановленная
Симптомы и признаки ХСН
	1) proBNP > 125 пг/мл 2) ГЛЖ > 105 г/м2(М) > 95 г/м2(Ж) (Индекс массы миок. ЛЖ) ИЛИ индекс объема ЛП > 34 мл/м2 ИЛИ ДДЛЖ - наличие	То же	ГЛЖ – есть Остального - нет

Клиника в порядке появления:

• Тахикардия.

• Одышка инспираторного характера при физической нагрузке или в покое.

• Протодиастолический и реже пресистолический ритм галопа.

• Кардиомегалия.

• Венозная гипертензия → увеличение печени → отеки нижних конечностей.

Лечение:

Модификация образа жизни: огр. жидкости и соли, диета, физ. нагрузка (динамическая), отказ от курения, алкоголя.

Фармакотерапия: