27. Отек легких. Определение, причины развития. Клинические и гемодинамические критерии. Неотложная терапия.

Отек легких — патологическое состояние, вызванное превышением нормального уровня интерстициальной жидкости в альвеолах и бронхах.

1. Гидростатический ( связан с повышением давления в малом кругу)

пороки сердца в стадии декомпенсации;

• эмболия (закупорка) легочных сосудов;

• нарушение сократительной способности сердца, например, при острой левожелудочковой недостаточности в результате развития инфаркта миокарда левого желудочка, аритмий, гипертонического криза, полной атриовентрикулярной блокады, тампонады сердца и т.д.;

•пневмоторакс

2. Причины плазматического или мембранного отека легких(нарушениями газообмена легочной ткани, возникающих вследствие повешения проницаемости легочных сосудов, что часто осложняется альвеолярным эпителиальным повреждением.)

• Невоспалительные: респираторный дистресс синдром,

аспирация, онкологические заболевания, вдыхание некоторых газов (хлор, фосген, карбофос, озон, угарный газ, пары ртути).

• Нейрогенный отек легких.- Первичными механизмами являются активация симпатической нервной системы и высвобождение катехоламинов( из-за резкого отека вследствие травмы головного мозга). Состояние обычно разрешается в течение 48 часов после нормализации внутричерепного давления.

• Острое посттранфузионное повреждение легких (TRALI-синдром).- Диагноз TRALI-синдрома устанавливается клинически при исключении кардиогенного отека или перегрузки жидкостью. Кроме того, низкий уровень концентрации мозгового натрийуретического фактора (<250 пг/ мл) может подтвердить диагноз. Лечение включает немедленное прекращение переливания любых компонентов крови и поддерживающую терапию, которая часто требует интубации и механической вентиляции. Пр>(<250 пг/ мл)может подтвердить диагноз. Лечение включает немедленное прекращение переливания любых компонентов крови и поддерживающую терапию, которая часто требует интубации и механической вентиляции. Продолжительность симптомов обычно ограничена 48–96 часами.

• Отек легких на фоне быстрого расправления легких.- Для отека легких подобного типа типичен односторонний характер картины на рентгенографии органов грудной клетки, но иногда он может отмечаться в контралатеральном легком или в обоих легких. Большинство пациентов полностью восстанавливаются на фоне поддерживающей терапии в течение нескольких дней. Стратегия профилактики включает прекращение удаления плевральной жидкости при появлении любых признаков дискомфорта в грудной клетке, ограничение объема удаляемой жидкости до

• Отек легких на фоне отрицательного давления в легких.

• Воспалительные: пневмонии, сепсис.- усиление проницаемости сосудов с последующим прониканием жидкости

Клинические критерии:

1.внезапное начало с ощущением нехватки воздуха;

2.нарастающая одышка разной степени выраженности, переходящая в удушье;

3. иногда дыхание Чейна-Стойкса (чередование коротких периодов гипервентиляции с остановками дыхания);

4. кашель (вначале сухой, а затем с отделением мокроты), позже - пенистая мокрота, нередко окрашенная в розовый цвет;

5. вынужденное положение больного сидя или полусидя (ортопноэ);

6.больной возбужден, беспокоен;

7. бледность и повышенная влажность кожных покровов («холодный» пот), цианотичность слизистых оболочек;

8.тахикардия (до 120-150 в минуту), протодиастолический ритм галопа;

9.набухание шейных вен;

10. влажные хрипы сначала могут не выслушиваться или определяется скудное количество мелкопузырчатых хрипов над нижними отделами легких; набухание слизистой оболочки мелких бронхов может проявляться умеренной картиной бронхообструкции с удлинением выдоха, сухими хрипами и признаками эмфиземы легких;

11.при альвеолярном отеке легких (синдром отека легких) - звонкие разнокалиберные влажные хрипы над всеми легкими, которые могут выслушиваться на расстоянии (клокочущее дыхание);

12.перкуторно: умеренное смещение влево границы относительной сердечной тупости (дилатация левого желудочка).

Гемодинамические критерии:

1.давление «заклинивания» не превышает физиологического уровня.

2. снижается сатурация кислорода (< 90%).

3. нарушения систолы ЛП, систолическая или диастолическая дисфункция.

4. Снижение фракции выброса при систолической дисфункции à ренинангиотензин-альдостероновой и симпатической нервной системы. Компенсаторной реакцией является увеличение ретенции натрия и воды, что способствует развитию отека легких.

Неотложная терапия:

• Успокоить пациента, говоря «все будет хорошо», скоро приедет «скорая» и прочее, а также объяснить пациенту, что паника усугубит его состояние.

• Придать больному положение полусидя, опустить ноги вниз.

• Вызвать бригаду скорой помощи, подробно описав диспетчеру опасные симптомы.

• Измерить артериальное давление и частоту сердцебиения (если в наличии есть тонометр).

• Открыть окно для притока свежего воздуха.

• Если артериальное давление в пределах нормы (110–120/70– 80 мм рт.ст.), принять таблетку нитроглицерина под язык, если более низкое давление – нитроглицерин принимать не рекомендуется.

• Поместить ноги пациента в таз с горячей водой для уменьшения венозного возврата к сердцу. • Наложить на три конечности венозные жгуты (при наложении жгута должен пальпироваться пульс на конечности), затем менять жгут с одной конечности на другую каждые 15 минут.

Последовательность терапии острой левожелудочковой недостаточности, начиная с догоспитального этапа — врачами скорой помощи.

• Регистрация и интерпретация электрокардиограммы.

1. Оксигенотерапия. Используется 100% увлажненный кислород через маску (увлажнение спиртовым раствором).

2. Купирование тахи- и брадиаритмий. В случае выявления тахисистолических аритмий, обусловливающих развитие острой левожелудочковой недостаточности, их купирование проводится путем использования электрической кардиоверсии, начиная с разряда 100 Дж, а затем, при отсутствии эффекта, увеличивая мощность разряда до 360 Дж. При выявлении брадисистолических аритмий их купирование проводится путем трансвенозной электрокардиостимуляции.

3. Поляризующая смесь с нитроглицерином. Этот препарат используется у всех больных инфарктом миокарда с сердечной астмой. Он показан пациентам с нормальным и высоким артериальным давлением (при цифрах систолического артериального давления более 30–30 мм рт.ст., диастолического — 20–30 мм рт.ст. в сравнении с обычными для пациента цифрах давления). Нитроглицерин обеспечивает большую венодилатацию, чем нитропруссид, и позволяет уменьшить ишемию эпикардиальных коронарных артерий. Внутривенная инфузия этого препарата должна быть начата со скоростью 17 5 мкг/мин и увеличиваться постепенно, пока значения систолического артериального давления не понизятся на 10–15%, но не ниже 90 мм рт.ст.

Если артериальное давление не снижается, рекомендуется увеличить скорость введения этого препарата и (или) назначить ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, например, каптоприл. Больные с более тяжелой желудочковой дисфункцией имеют более низкий сердечный выброс, высокое давление заполнения левого желудочка с систолическим давлением менее 90 мм рт.ст. Если у больного выраженная гипотония, следует назначить внутривенно норадреналин, пока артериальное давление не поднимется по крайне мере до 80 мм рт.ст., в последующем переходом на допамин, начиная со скорости 5–15 мкг/кг/мин. Когда давление повысится до 90 мм рт.ст. можно к допамину добавить инфузии добутамина для уменьшения отрицательного влияния допаминовой инфузии. При нормализации артериального давления можно использовать одновременную терапию допамином и нитроглицерином (так называемая управляемая гипотензия). В последующем у пациентов с низким артериальным давлением можно использовать интрааортальную баллонную контрпульсацию.