25. Острая сердечная недостаточность. Определение, причины развития, диагностика и неотложная помощь.

ОСН – это быстрое нарастание или внезапное возникновение симптомов СГ у пациентов с ХСН или у больных, ранее не страдавших от СН, требующее экстренного интенсивного лечения.

ОСН – это клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением и развитием симптомов диастолической и/или систолической дисфункции сердца (примеры проявлений: снижение фракции выброса на ЭхоКГ, гипоперфузия тканей по симптому белого пятна и сухим кожным покровам, повышение давления в малом круге кровообращения – отек легких на рентгене ОГК, периферический застой – увеличение печени, акроцианоз).

Причины развития. Патогенетических механизмов несколько

1)снижение систолической функции ЛЖ

2)снижение систолической функции ПЖ

3)снижение диастолической функции ЛЖ

4)препятствие наполнению камер сердца (снижение диастолической функции ПЖ и ЛЖ)

5)перегрузка объемом камер сердца

Состояния, приводящие к ОСН: ишемия миокарда, воспаление миокарда, тахи/бради аритмия (например, ФП на фоне митрального стеноза уменьшает диастолу), гипертонический криз, ТЭЛА, гидроперикард, напряженный пневмоторакс, разрушение клапанов, отрыв хорд или папиллярных мм, разрывы и расслоения миокарда.

Диагностика:

Жалобы:

ОСН ЛЖ – одышка, тахипноэ, ортопноэ, ночная пароксизмальная одышка, потеря сознания

ОСН ПЖ – одышка, тахипноэ, потеря сознания, тяжесть в подреберье, отеки голеней.

Осмотр: влажные хрипы в легочных полях (Killip), бледность/цианоз, АД понижено/нормальное/повышено (для тампонады триада Бека), изменение перкуторных границ сердца, изменение сердечных тонов, патологические тоны. Печень ниже реберной дуги, отеки голеней.

Инструментальные методы: рентген ОГК, ЭКГ, ЭхоКГ (Fast-протокол), коронарография, УЗИ ОБП.

Лабораторные методы: тропонины и КФК, КАК, СРБ, АЛТ,АСТ, Билирубин, креатинин, электролиты, NaproBNP, фибриноген, моча на ОАМ, ванилилминдальную кислоту.

Неотложная помощь:

ОБЩЕЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ: периферические вазодилататоры (нитроглицерин, изосорбида динитрат, нитропруссид), инотропная поддержка (допамин, добутамин, левосимендан, НА, дигоклин), мочегонные (фурасемид, торасемид).

ИНОТРОПЫ ПОКАЗАНЫ: присутствует гипотензия - отек легких со сниженным АД, ОСН ПЖ, острая декомпенсация ХСН, миокардит как правило протекают со снижением АД, разрывы миокарда, ТОЛЬКО стеноз аортального клапана, остальные пороки ведем без инотропов. Объяснение для ведения без инотропов: уже где-то писала, что ОСН при митральном стенозе происходит на фоне ФП, ФП надо замедлять, а инотропы только увеличат функцию ЛЖ, то есть мы выберем неправильную точку приложения. Если применить инотропы при митральной или аортальной недостаточности, увеличится регургитация, тоже нельзя.

При ОСН ПЖ нельзя дать запустеть руслу МКК: не даем диуретики, нитроглицерин, морфин, иАПФ, массивно льём кристаллоиды и другие плазмозамещающие растворы.

ЭТИОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ: восстановление коронарного кровотока, антитромботическая терапия, кардиохирургическая коррекция разрывов миокарда, хорд, мышц, клапанов, снижение давления при гипертоническом кризе, восстановить синусовый ритм (ЭИТ, медикаментозная кардиоверсия, для ФП оценить риск эмболии и профилактировать ее).

Симптоматическая терапия: гипербарическая оксигенация (CPAP), морфин при болевом синдроме (5-10-20 мг в/в в 20,0 физраствора), помнить, что опиоиды снижают давление.