22. Хронические формы ишемической болезни сердца (ибс): стенокардия. Определение, клиническая картина зависимости от вида. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это обусловленное расстройством коронарного кровообращения поражение миокарда, возникающее вследствие нарушения равновесия между коронарным кровотоком и доставкой кислорода к сердечной мышце.

Классификация ИБС:

1. Острые формы ИБС (РКО, 2020)

а) Инфаркт миокарда

б) Внезапная коронарная смерть

в) Острый коронарный тромбоз без ИМ

г) Нестабильная стенокардия

2. Хронические формы ИБС (РКО, 2020):

а) Стабильная стенокардия

б) Постинфарктный кардиосклероз

в) Ишемическая кардиомиопатия (ХСН)

г) Нарушение ритма и проводимости

д) Бессимптомная ишемия миокарда.

Из клин реков:

Стенокардия - приступ болей в грудной клетке, являющийся проявлением транзиторной ишемии миокарда, которая возникает в результате остро наступающего несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

Классификация стенокардии:

1. Стенокардия напряжения (делится на функциональные классы согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов):

I ФК - нет ограничения повседневной физической активности.

II ФК - небольшое ограничение повседневной физической активности.

III ФК - выраженное ограничение повседневной физической активности.

IV ФК - резко выраженное ограничение повседневной физической активности.

2. Стенокардия покоя = Спонтанная стенокардия (стенокардия Принцметала).

3. Микрососудистая стенокардия .

Клиническая картина при стенокардии:

Типичным проявлением стенокардии является болевой синдром.

Стенокардия — диагноз клинический, поэтому необходимо тщательно проводить опрос больного и оценивать следующие признаки болевого синдрома.

1. Характер болевого синдрома: приступообразный дискомфорт или давящая, жгучая, сжимающая, глубокая глухая боль; приступ может описываться как стеснение, тяжесть, нехватка воздуха.

2. Локализация и иррадиация: наиболее типична локализация за грудиной или по левому краю грудины; иррадиация в шею, нижнюю челюсть, зубы, межлопаточное пространство, реже — в локтевые или лучезапястные суставы, сосцевидные отростки.

3. Продолжительность: от 1 до 15 мин (в среднем 2–5 мин).

4. Причины возникновения: непосредственная связь с физической и/или эмоциональной нагрузкой (не после, а во время нагрузки, которая приводит к повышению потребности в кислороде).

5. Факторы, устраняющие приступ: прием нитроглицерина; прекращение нагрузки.

Стенокардия покоя — те же характеристики болей за исключением связи с физической нагрузкой, но приступы могут быть более длительными (до 20 мин). Следует помнить, что стенокардия может провоцироваться некоторыми состояниями, которые как повышают потребность миокарда в кислороде, так и снижают его доставку:

1. Состояния, повышающие потребность кислорода:

а) несердечные: гипертермия, гипертиреоз, интоксикация симпатомиметиками (например, кокаином);

б) сердечные: высокая артериальная гипертензия, тахикардия, выраженная гипертрофия левого желудочка, в том числе при гипертрофической кардиомиопатии, аортальном стенозе.

2. Состояния, снижающие поступление кислорода:

а) несердечные: гипоксия, анемия, гипоксемия, гиперкоагуляция, полицитемия;

б) сердечные: врожденные и приобретенные пороки сердца.

Методы диагностики:

1. Лабораторные методы: липиды крови (выявление дислипидемии); уровень глюкозы натощак (диагностика сахарного диабета, при котором ИБС может протекать бессимптомно); определение уровня гемоглобина и эритроцитов для исключения анемии; биохимические маркеры: тропонин, МВ КФК для исключения ОИМ.

2. Неинвазивные методы обследования:

а) ЭКГ в покое

б) ЭКГ во время приступа

в) Суточный мониторинг ЭКГ.

г) Нагрузочные тесты (велоэргометрия, тредмил-тест): обычно проводится ступенчато возрастающая нагрузка под контролем ЭКГ на велоэргометре или тредмиле. ЭКГ-признаки, свидетельствующие о появлении ишемии миокарда: горизонтальное или косонисходящее смещение ST, равное или превышающее 1 мм по сравнению с исходным уровнем, элевация сегмента ST. г) Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция.

д)рентгенография органов грудной полости;

е)ультразвуковое исследование сонных артерий;

ж) Стресс-ЭхоКГ.

з) Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой (позволяет выявить участки миокарда с нарушенным кровообращением в покое при помощи введения изотопов)

и) Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца и коронарных сосудов.

3. Инвазивные методы исследования:

а) Коронарография

б) Вентрикулография — контрастирование ЛЖ, как правило, выполняется совместно с коронарографией, дает возможность оценить ряд важных гемодинамических параметров: обнаружить региональные нарушения функции ЛЖ (зоны гипо- и акинезии), диагностировать аневризму ЛЖ, выявить внутриполостные образования (пристеночные тромбы и опухоли), оценить состояние клапанного аппарата сердца и систолическую функцию ЛЖ.

Принципы терапии:

1. Хирургическое (показания к коронарографии):

-больные стабильной стенокардией III–IV ФК при неэффективности антиангинальной терапии;

-больные стабильной стенокардией напряжения I–II ФК, перенесшие ИМ;

- больные с постинфарктной аневризмой и прогрессирующей (левожелудочковой) сердечной недостаточностью;

-больные ИБС с тяжелыми нарушениями ритма сердца, требующими уточнения генеза и хирургической коррекции.

а) ЧКВ

б)Коронарное шунтирование

2. Медикаментозные методы лечения (основные группы антиангинальных препаратов):