1)Установка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора

• Абсолютные показания.

✧ Клиническая смерть, обусловленная ФЖ/ЖТ, не связанными с преходящей причиной.

✧ Спонтанные пароксизмы устойчивой ЖТ.

✧ Обморочные состояния неясного происхождения в сочетании с индукцией при ЭФИ значимой ЖТ или ФЖ и неэффективностью/невозможностью назначения антиаритмических ЛС.

✧ Неустойчивая ЖТ, воспроизводимая при ЭФИ, которую не устраняет прокаинамид, в сочетании с постинфарктным кардиосклерозом и дисфункцией ЛЖ.

• Относительные показания.

✧ Аритмогенная дисплазия правого желудочка со множественными аритмогенными очагами (в том числе после абляции).

✧ ДКМП (ИКД устанавливают в сочетании с приемом амиодарона и двухжелудочковой стимуляцией у больных с длительностью комплекса QRS более 150 мс с целью синхронизации деятельности желудочков).

✧ ГКМП и др.

• Противопоказания.

✧ Непрерывно рецидивирующая ЖТ.

✧ Синдром Вольффа–Паркинсона–Уайта.

✧ Терминальная ХСН и др.

После имплантации ИКД антиаритмические ЛС назначают для снижения частоты возникновения ЖТ и ЧСС во время ЖТ (это снижает частоту разрядов ИКД) и подавления наджелудочковых аритмий.

2)Радиочастотная абляция (основные показания)

• Гемодинамически значимая продолжительная мономорфная ЖТ (в том числе идиопатическая), устойчивая к антиаритмическим ЛС, или при наличии противопоказаний к их назначению.

• ЖТ с относительно узким комплексом QRS, обусловленная re-entry по системе ножек пучка Гиса (фасцикулярная ЖТ).

После успешного выполнения вмешательства отсутствует необходимость в последующем приеме антиаритмических ЛС.

• Частые разряды ИКД у больных с продолжительной мономорфной ЖТ, которые не удается подавить перепрограммированием ИКД и назначением антиаритмических ЛС.

• Аритмогенная дисплазия правого желудочка.

3)Аневризмэктомия (показания)

• Единственный эпизод ФЖ.

• Рецидивы устойчивой и неустойчивой ЖТ.

• ХСН в сочетании с желудочковыми тахиаритмиями, включая аллоритмию.

16. Тахисистолические наджелудочковые нарушения ритма. Электрокардиографическая диагностика. Клиническая картина. Дифференциальная диагностика. Лечебная тактика.

К наджелудочковым тахикардиям относят:

· синусовая тахикардия;

· наджелудочковая пароксизмальная тахикардия;

· многофокусная предсердная тахикардия;

· непароксизмальная АВ – узловая тахикардия.

1. Синусовая тахикардия:

Синусовый ритм с частотой 100 и более (редко более 180) в минуту. Причины: обычно экстракардиальные (боль, страх, гиповолемия, лихорадка, воздействие ЛС, анемия, гипоксия, тиреотоксикоз), кардиальные (дисфункция ЛЖ, СН).

ЭКГ: Ритм синусовый, если за каждым зубцом Р следует QRS, зубец Р положительный в I, II, III. Укорочение интервалов R-R.

Лечебная тактика: устранение факторов, учащающих ритм: исключение курения, употребления алкоголя, крепкого чая, кофе, приёма острой пищи, адрено – и симпатомиметических средств (в т.ч. в каплях в нос). При отсутсвии противопоказаний возможно назначение β-адреноблокаторов (Атенолол, Бисопролол) в небольших дозах внутрь.

2)Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

появление подряд трёх и более наджелудочковых экстрасистол. В механизме появления наджелудочковой пароксизмальной тахикардии имеет значение возникновение волны re-entry в АВ-соединении, инициируемое наджелудочковой экстрасистолой.

Характеризуется:регулярными сердечными сокращениями с частотой 150-230 в минуту, длительностью комплексаQRSменее 100 мс, изменёнными зубцамиР(могут регистрироваться перед комплексамиQRS, При наджелудочковой пароксизмальной тахикардии возможна АВ-блокада с частотой проведения возбуждения на желудочки 2:1 (обычно вследствие интоксикации сердечными гликозидами и верапамилом).

Симптомы.

Возникает внезапно и также внезапно заканчивается. Больные жалуются на приступы сердцебиения. При ЧСС 180-220 в минуту может происходить снижение АД. При этом увеличивается диастолическое давление в желудочках и может развиться острая сердечная недостаточность. Продолжительность приступа различна: от нескольких секунд до нескольких часов и суток. У некоторых пациентов приступы прерываются самостоятельно.

Лечение.

Купировать приступ нередко удаётся вызыванием кашля, рвоты, пробой Вальсальвы, массажем области каротидного синуса. Эффективным считают введение 6 мг аденозина внутривенно без разведения (при отсутствии эффекта повторное введение 12 мг аденозина через 1-2 мин).

Купирует приступ и введение 5-10 мг верапамила внутривенно медленно. При явлениях острой сердечной недостаточности проводят электроимпульсную терапию. Для профилактики наджелудочковой пароксизмальной тахикардии назначают сердечные гликозиды или антиаритмические средства I класса.

При частых пароксизмах наджелудочковой тахикардии целесообразно проведение электрофизиологического исследования для выявления механизма аритмии с последующей катетерной радиочастотной деструкцией очага эктопического автоматизма.

3)Многофокусная предсердная тахикардия характеризуется: наличием трёх и более наджелудочковых экстрасистол подряд с зубцамиРразличной формы и вариабельными интерваламиР-Р, что является отражением функционирования нескольких очагов эктопической активности. Причины: отмечают у больных с ХОБЛ в результате нарушения газового и электролитного состава крови. Применение сердечных гликозидов обычно малоэффективно. Умеренный эффект оказывает верапамил (в дозе 5-10 мг внутривенно болюсно в течение 2 мин). Рекомендуют нормализацию нарушенного газового и электролитного состава крови.

4)НепароксизмальнаяАВ-узловаятахикардиявозникает в результате усиления функции автоматизма АВ-соединения. ЧСС обычно достигает 70-130 в минуту. Комплексы QRS не уширены. Иногда можно обнаружить ретроградные (инвертированные) зубцыР, стоящие на расстоянии менее 100 мс до комплексаQRSили не более чем через 200 мс после комплексаQRS.

Причины: может возникать при инфаркте миокарда нижней стенки левого желудочка, интоксикации сердечными гликозидами, остром кардите, хирургической травме сердца. Клинически проявляется сердцебиением. Как правило, при инфаркте миокарда нижней стенки левого желудочка и хирургической травме сердца это нарушение ритма преходяще и не требует вмешательства.