15. Тахисистолические желудочковые нарушения ритма. Определение, классификация, этиопатогенетические механизмы развития. Клиническая картина, электрокардиографическая диагностика. Лечебная тактика.

Желудочковые нарушения ритма (ЖНР) или Желудочковая тахиаритмия (ЖТА) – обобщенное название расстройств сердечного ритма, при которых источник эктопической активности или круга риентри находится ниже пучка Гиса, т. е. в его ветвях, сети Пуркинье или в миокарде же Желудочковая тахикардия (ЖТ) представляет собой вариант тахисистолии, обусловленной возникновением патологического желудочкового водителя ритма сердца. Формальная граница между желудочковой экстрасистолией и тахикардией определяется количеством идущих подряд эктопических желудочковых комплексов: если после первого эктопического желудочкового комплекса следуют два подряд – групповая экстрасистолия, три – желудочковая тахикардия.

Классификация: (По клин рекам)

Целесообразно выделение следующих видов клинически значимых желудочковых аритмий:

- желудочковая экстрасистолия

- неустойчивая желудочковая тахикардия

- устойчивая желудочковая тахикардия:

- мономорфная ЖТ

- полиморфная ЖТ

- постоянно рецидивирующая/некупирующаяся ЖТ и электрический шторм

- фибрилляция / трепетание желудочков (ФЖ/ТЖ)

По этиологии: отсутствие или наличие основного структурного заболевания сердца.

• Идиопатические желудочковые аритмии при отсутствии структурного заболевания сердца («доброкачественные»).

• Желудочковые аритмии при отсутствии явного структурного заболевания сердца при наличии врожденных синдромов или каналопатий – «злокачественные»: синдром удлиненного интервала QT, синдром Бругада, катехоламинзависимая полиморфная желудочковая тахикардия, синдром короткого интервала QT, синдром ранней реполяризации желудочков.

• Желудочковые аритмии при отсутствии явного структурного заболевания сердца при наличии обратимых метаболических или лекарственных причин (например, вторичный синдром удлиненного интервала QT).

• Желудочковые аритмии при наличии структурного заболевания сердца.

По методе (лекции):

1)По этиологии

• Коронарогенные ЖТ (при ИБС).

• Некоронарогенные ЖТ (другие причины, в том числе идиопатические).

2)По длительности

• Устойчивая (длительность более 30 с).

• Неустойчивая (длительность ЖТ составляет от трех подряд идущих комплексов QRS до 30 с, проходит самостоятельно).

3)По характеру

• Пароксизмальная (приступообразная).

• Хроническая (непароксизмальная).

4)По электрокардиографическим признакам

• Мономорфная — форма комплексов QRS и направление электрической оси во время ЖТ сохраняются постоянными.

• Полиморфная — во время ЖТ происходит постоянное изменение морфологии и направления электрической оси комплексов QRS . – Тахикардия типа «пируэт» (torsades de pointеs). Для нее характерно плавное изменение полярности и амплитуды желудочковых комплексов (несколько желудочковых комплексов с одним направлением сменяет группа комплексов с противоположным направлением). Она возникает при удлинении интервала QT, склонна к рецидивированию.

– Полиморфная желудочковая тахикардия без удлинения интервала QT. Чаще возникает при наличии более двух эктопических очагов.

– Фибрилляция желудочков — хаотичные деформированные желудочковые волны сниженной амплитуды, во время которых координированное сокращение желудочков отсутствует.

+К желудочковым тахиаритмиям относят также и трепетание желудочков — ЖТ с частотой более 250 в минуту.

По результатам суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру различают следующие классы ЖЭ:

0 класс — отсутствие ЖЭ за 24 ч мониторного наблюдения;

1 класс — регистрируется менее 30 ЖЭ за любой час мониторирования;

2 класс — регистрируется более 30 ЖЭ за любой час мониторирования;

3 класс — регистрируются полиморфные ЖЭ;

4а класс — мономорфные парные ЖЭ;

4б класс — полиморфные парные ЖЭ;

5 класс — регистрируются 3 и более подряд ЖЭ в пределах не более 30 с (расценивается как неустойчивая пароксизмальная желудочковая тахикардия).

Согласно классификации Т. Вigger и J. Моnganroth выделяют:

1. Доброкачественные желудочковые аритмии (ЖА).

2. Потенциально злокачественные ЖА.

3. Злокачественные ЖА.

Доброкачественные ЖА. К ним относят ЖЭ любой градации (в том числе политопные, парные, групповые, ранние ЖЭ и даже короткие — пробежки ЖТ), которые регистрируют у пациентов, не имеющих признаков органических заболеваний сердца (так называемая идиопатическая ЖЭ) и объективных признаков дисфункции ЛЖ. У пациентов с доброкачественной ЖА риск внезапной кардиальной смерти минимален.

Потенциально злокачественные ЖА — это ЖЭ любых градаций по В. Lown, которые возникают у больных с органическими заболеваниями сердца и снижением систолической функции ЛЖ (ФВ от 50 до 30%). Эти больные имеют повышенный риск внезапной сердечной смерти.

Злокачественные ЖА — эпизоды устойчивой ЖТ (более 30 с) и/или ФЖ, которые появляются у больных с тяжелыми органическими поражениями сердца и выраженной дисфункцией ЛЖ (ФВ меньше 30%). У этих же больных могут регистрироваться ЖЭ любых градаций. Больные со злокачественными ЖА имеют максимальный риск внезапной смерти.

Этиология и патогенез:

Этиология:

1. Заболевания кардиоваскулярной системы:

– различные клинические формы ишемической болезни сердца, в том числе при инфаркте миокарда;

– кардиомиопатии;

– гипертоническая болезнь;

– врожденные и приобретенные пороки сердца;

– аритмогенная дисплазия правого желудочка;

– пролапс митрального клапана;

– опухоли сердца и др.

2. Генетические причины: синдром Бругада, синдром удлиненного (Q–T>550 mc) или укороченного (Q–T или укороченного (Q–T<300 mc) интервала Q–T и др.

3. Заболевания эндокринных желез.

4. Нарушение вегетативного и электролитного баланса.

5. Заболевания центральной нервной системы.

6. Применение лекарственных средств.

7. Механическое воздействие на сердце.

Основными механизмами ЖТА являются:

- механизм повторного входа волны возбуждения (риентри);

- ускоренный нормальный автоматизм;

- аномальный автоматизм;

- триггерная активность, индуцированная ранней или поздней постдеполяризацией.

Формирование условий для возникновения феномена риентри в миокарде желудочков, в виде зон замедленного проведения возбуждения, участков мышцы сердца с разными по величине рефрактерными периодами, обычно связано с патологическими изменениями в миокарде. Поэтому пароксизмальная ЖТ в подавляющем большинстве случаев осложняет течение тяжелых заболеваний сердца, таких как ИБС, особенно при наличии постинфарктных рубцов и хронической аневризмы левого желудочка, воспалительные заболевания миокарда, кардиомиопатии (дилатационная, гипертрофическая, аритмогенная дисплазия миокарда правого желудочка и др.), инфильтративные заболевания миокарда. Остановка сердца, как механизм ВСС, в абсолютном большинстве случаев (более 80%) возникает в результате ФЖ или ЖТ, существенно реже (менее 20%) – в результате асистолии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:

• ВСС может быть первым и единственным проявлением ЖТ.

• Приступы Морганьи–Адамса–Стокса (обморок).

• Острая левожелудочковая недостаточность.

• Аритмогенный шок.

• Острая коронарная недостаточность.

• Сердцебиение («медленная» ЖТ).

• Бессимптомные (идиопатическая ЖТ).

ДИАГНОСТИКА

Важный симптом — устранение нарушения ритма при выполнении вагусных проб: 1)Вальсальвы (натуживание с задержкой дыхания на 20–30 с),

2)Ашнера (надавливание на глазные яблоки при закрытых глазах в течение 5 с),

3)холодовой (опускание лица в холодную воду на 10–15 с), имитации рвотного рефлекса или массажа каротидного синуса.

Наиболее безопасной и эффективной считают пробу Вальсальвы.

Лабораторные исследования

По показаниям определяют маркеры некроза миокарда, исследуют гормоны щитовидной железы, уровень электролитов, Hb, дигоксина в плазме крови.

Инструментальные исследования