3.Феохромоцитома

Заболевание, обусловленное опухолью мозгового слоя надпочечников, продуцирующей преимущественно норадреналин.

В половине случаев феохромоцитома проявляется стабильной артериальной гипертензией, причем чаще высокая устойчивая гипертензия наблюдается у детей, причем у них преимущественно наблюдается повышение диастолического артериального давления в сравнении с систолическим.

Различают две формы течения: стабильное и кризовое.

1)При стабильной форме развития феохромоцитомы артериальная гипертензия часто ошибочно трактуется как гипертоническая болезнь.

При дифференциальной диагностике с гипертонической болезнью необходимо учитывать:

- чаще встречается у молодых женщин,

- артериальная гипертензия обычно сопровождается тахикардией, потливостью, повышенной нервной возбудимостью,

- цифры артериального давления колеблются в пределах 220/110 мм рт. ст –280/140 мм рт. ст. и выше.

- возможна субфебрильная температура, похудание, наклонность к запорам, а некоторые больные склонны к обморокам, особенно при быстром вставании с постели (ортостатические обмороки).

2)При кризовом течении феохромоцитомы отмечается:

- внезапное повышение артериального давления в пределах 320/160 мм рт. ст. и выше,

- сопровождающееся бледностью кожных покровов, тахикардией, потливостью с последующей потерей сознания,

- нередко кризы заканчиваются летальным исходом.

Диагностические критерии феохромоцитомы:

– высокие цифры артериального давления при стабильной и кризовой форме заболевания: при стабильной артериальное давление больше 220/110–280/140 мм рт. ст.,

– повышение давления в момент развития криза может достигать 320/140–160 мм рт. ст. и более;

– при кризовой форме феохромоцитомы пальпация надпочечников провоцирует резкое повышение артериального давления до вышеуказанных цифр (за счет раздражения надпочечников или «выдавливания» из опухоли норадреналина);

– при повышении артериального давления у больных феохромоцитомой, особенно при кризе, все гипотензивные средства обычно неэффективны, но при введении α-адреноблокаторов (фентоламин), а также препаратов, обладающих α-адреноблокирующим действием (дроперидола и других средств): при их применении артериальное давление

снижается до коллапса, например, с 320/140 мм рт. ст. до 80/40 мм.рт. ст. и сохраняется сниженным в течение действия препарата;

– повышение экскреции ванилинминдальной кислоты с мочой;

– определение общей концентрации метанефринов (метанефрина и норметанефрина – биологически неактивных продуктов метилирования адреналина и норадреналина) в суточной моче. Тест считается положительным при концентрации метанефринов >1,3 мг/л (вероятность наличия заболевания 95%). Исследование информативно, когда исследуют мочу, полученную сразу после приступа. Ложно-положительные результаты могут быть получены у больных, принимающих хлорпромазин, бензодиазепины, симпатомиметики;

– исследование уровня катехоламинов в плазме: диагностическая значимость при концентрации: >2000 пг/мл (вероятность наличия заболевания 95%). Если этот показатель составляет 500–2000 пг/мл, используют клонидиновую пробу. Больному дают 0,3 мг клонидина внутрь; кровь берут до и через 3 ч после приема препарата. У больных с фео-

хромоцитомой уровень норадреналина не изменяется, а при гипертонической болезни – снижается;

– для топической диагностики опухоли предпочтительнее неинвазивные методы: ультразвуковая локация, компьютерная томография или ядерный магнитный резонанс надпочечников.

Если опухоль выявить не удается, обследование повторяют с контрастными веществами,

например, сцинтиграфию с мета-131I-бензилгуанидином или мета-123I- бензилгуанидином, являющимися высокочувствительными и специфичными методами визуализации надпочечниковых и вненадпочечниковых феохромоцитом.

4.Синдром Конна = Первичный гиперальдостеронизм.

- Артериальная гипертензия объем-натрийзависимая, чаще умеренная, с большим повышением диастолического давления, обычно стабильная, без кризов.

- Выраженность головной боли может не соответствовать относительно невысокой артериальной гипертензии, так как в основе развития головной боли лежит преимущественно гипергидратация головного мозга.

- Злокачественное течение гипертензии при этом заболевании бывает редко.

В связи с гипокалиемией наблюдаются:

- периодическая мышечная слабость,

- приступы миоплегии с захватом отдельных групп мышц, напоминающие вялые параличи,

- парестезии,

- миалгии,

- судорожные подергивания.

- Мышечные симптомы усиливаются зимой и весной, когда в пище меньше калия, и провоцируются приемом гипотиазида.

Развитие миокардиодистрофии сопровождается различными нарушениями сердечного ритма.

При выраженной гипокалиемии могут наблюдаться ортостатические гипотензивные реакции.

Возможны симптомы повышенной нервно-мышечной возбудимости (Хвостека, Труссо), поскольку гипокалиемический алкалоз способствует усиленному связыванию кальция белками.

Диагностические критерии синдрома Кона:

– полиурия, полидипсия, никтурия, мышечная слабость и судороги.

Отеки развиваются очень редко, но почти всегда наблюдается своеобразная «пастозность» всего тела (при пальпации любых частей тела остается ямка);

– в анализе мочи наблюдается снижение относительной плотности, стойко щелочная реакция, умеренная протеинурия, при исследовании кислотно-щелочного равновесия крови выявляется гипохлоремический алкалоз;

– гипокалиемия, причем одним из диагностических критериев синдрома Кона является снижение содержания калия в сыворотке крови (менее 2,5 ммоль/л), повышение коэффициента Na/K в сыворотке (более 32) и снижение его в слюне (менее 0,6); – суточная экскреция K+ у больного с гипокалиемией, на фоне обычного потребления натрия более 30 ммоль/л (без приема препаратов калия и диуретиков);

– наличие электрокардиографических признаков гипокалиемии: удлинение интервала Q–T, снижение сегмента ST, инверсия зубца Т, увеличение зубца u;

– при пробе со спиронолактоном (верошпироном) в дозе 800–1000мг в день в течение 3 дней повышается уровень калия сыворотки, снижается артериальное давление, вплоть до его нормализации, уменьшаются судороги, мышечная слабость, полиурия. Напротив, даже однократный прием 100 мг гипотиазида приводит к снижению сывороточного калия и нарастанию мышечной слабости;

– повышение содержания альдостерона в сыворотке крови и суточной экскреции с мочой, очень низкая, практически нулевая, активность ренина в плазме. Соотношение альдостерон/ренин более 30 – достоверный критерий гиперальдостеронизма;

– содержание альдостерона в моче значительно повышено (более 100 нг/л);

– уровень альдостерона в сыворотке в положении лежа после введения 200–300 мл 0,9% раствора NaCl превышает 100–200 нг/л (не происходит торможение выброса альдостерона).

Для топической диагностики опухоли предпочтительнее неинвазивные методы: ультразвуковая локация, компьютерная томография или ядерный магнитный резонанс, сцинтиграфия надпочечников с 131I-холестерином.