13. Вазоренальная артериальная гипертензия – диагностика и врачебная тактика. (Кудряшева Оля)

МКБ10: Реноваскулярная гипертензия (I15.0)

Вазоренальная артериальная гипертензия

Причины вазоренальной АГ:

1) Атеросклероз почечных артерий (в 60-70% случаев)

2) Фибромускулярная дисплазия (в 30-40% случаев)

3) (в 1% случаев) др. причины (аневризмы почечной артерии, ее эмболизацию, артерииты и опущение почки)

Общие диагностичские признаки (следует заподозрить вазоренальную АГ):

ü тяжелая гипертензия (диастолическое артериальное давление более 120 мм рт. ст.), рефрактерная к массивной антигипертензивной терапии или протекающая на фоне прогрессирующей почечной недостаточности;

ü злокачественная гипертензия (тяжелая, рефрактерная к терапии, с поражением органов-мишеней — кровоизлияния на глазном дне);

ü гипертензия, сочетающаяся с повышением уровня креатинина на фоне приема ингибиторов АПФили вне видимой причины;

ü умеренная или тяжелая гипертензия в комбинации с асимметрией размеров почек.

ü преимущественное повышение диастолического АД в сравнении с систолическим

ü внезапное начало,

ü боли в пояснице,

ü систолический или систоло-диастолический шум в околопупочной области (поекции почесных артерий). Лучше слышен при задержке дыхания на глубоком выдохе без сильного нажатия стетоскопом. Также м.б. выслушан со стороны поясницы

ü рефрактерность к терапии: АД снижается только при применении 3х или более гипотензивных препаратов, однако нормальных цифр артериального давления (< 140/90 мм рт. ст.), как правило, добиться не удается

ü В крови: часто умеренный вторичный эритроцитоз (↑ выработки эритропоэтина)

ü Иногда м.б. протеинурия

ü Увеличение активности ренина плазмы крови. Характерно два пика повышения активности ренина плазмы (в 10 и 22 ч)

1.Атеросклероз почечных артерий

Атеросклеротическая бляшка, как правило, локализуется в устье или проксимальной трети артерии, чаще справа.

Обычно возникает у пациентов пожилого возраста, когда имеются явные признаки распространенного атеросклероза, ишемической болезни сердца, атеросклероза церебральных артерий, аорты, перемежающей хромоты.

Основные диагностические критерии артериальной гипертензии вследствие атеросклероза почечных артерий:

þ – возраст старше 50 лет;

þ – внезапное быстрое (в течение 1–2 лет) повышение артериального давления (при исходных обычно нормальных цифрах давления), составляющее в среднем 220–270/120–140 мм рт. ст. или выше;

þ – артериальное давление снижается только при приеме достаточно большого количества гипотензивных средств (3 и более, включая ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента), но нормальных цифр давления, как правило, не наблюдается;

þ – систолический шум, выслушиваемый в околопупочной области или со стороны поясницы.

þ +++ангиография почечных артерий, мультиспиральная компьютерная томография с 3D реконструкцией.

2.Фибромускулярная дисплазия почечных артерий

Врожденная аномалия почечных артерий, в основе которой лежит наследственный дефицит мышечно-эластических структур, нарушение их архитектоники.

Наиболее изменена средняя оболочка почечных артерий: в ней наблюдаются утолщение, фиброз, аневризматические расширения, мышечные шпоры.

Чаще поражаются средняя треть артерии и ее дистальные отделы. Сосуд, где чередуются сужения и постстенотические расширения, напоминает четки, нитку бус.

Диагностические критерии фибромускулярной дисплазии почечных артерий:

þ – артериальная гипертензия обычно развивается у новорожденных и в детском возрасте, очень редко эта гипертензия может проявиться в возрасте до 20 лет;

þ – артериальная гипертензия чаще отмечается у девочек;

þ – артериальное давление стойко повышено, снижается только при использовании 3 и более гипотензивных средств;

þ – систолический шум, выслушиваемый в околопупочной области или со стороны поясницы.

Чаще, чем при атеросклерозе, выслушивается систолический шум в околопупочной области. Выявление вышеприведенных признаков является показанием для проведения исследований, направленных на визуализацию стеноза почечных артерий (ангиография почечных артерий, мультиспиральная компьютерная томография почечных артерий с 3D реконструкцией).