IV. Церебральные артериальные гипертензии

Вторичные АГ

Клиника

Исследования

1. Почечные

Дебют раньше, чем ГБ

Анамнез: острый ГН, нефропатия или АГ в период беременности, хроническая стрептококковая инфекция

Клиника: отеки, дизурические явления, изменения в моче при исключении других причин. Связь симптомов со временем возникновения АГ

Ренопаренхиматозные

- острый и хронический гломерулонефрит

- острый и хронический пиелонефрит

- аномалии развития почек

- ХБП

ХГН: стабильно высокие цифры АД, преобладание повышения диастолического. ГК не характерны. Ухудшения состояния и мочевой синдром при инфекциях/переохлаждениях.

Хронический пиелонефрит: повышение АД только в период обострения

ОАМ (гематурия, протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия), Нечипоренко,

СКФ, креатинин, мочевина,

в2-микроглобулин,

почечные ферменты в моче

УЗИ

Внутривенная урография

Биопсия

Реноваскулярные

- фибромускулярная дисплазия почечных артерий (фдпа)

- атеросклероз почечных артерий

- изгибы, перегибы, тромбоз почечных артерий

Стабильно высокие цифры АД, преобладание повышения диастолического, вне зависимости от внешних факторов. Часто резистентна к гипотензивной терапии.

Систолический/систоло-диастолический шум в околопупочной области и со стороны поясницы

Атеросклероз почечных артерий:

- старше 50 лет

- внезапное быстрое (1-2) года повышение АД (220-270/120-140)

- нормальных цифр, как правило, даже при применении 3 препаратов не достигает

- систолический шум в околопупочной области

ФДПА:

- дебют у новорожденных и детей

- чаще у девочек

- АД стойко повышено, требуется 3 более препарата

- систолический шум в околопупочной области

ОАК (умеренный вторичный эритроцитоз)

ОАМ (N/ незнач протеинурия)

В/в урография (задержка появления контраста на пораженной стороне на раннем снимке (1-2 мин), избыточное накопление на поздних снимках, почка может вообще не контрастироваться)

Ренин плазмы (6, 10, 22 ч) повышение в 10 и 22

УЗИ + доплер (изменение диаметра артерий)

*Ангиография почечных артерий с катетеризацией по Сельдингеру

Фармакоангиография (адреналин, ацетилхолин)

Изотопная сцинтиграфия с каптоприловой пробой

*МСКТ почек с контрастом

*методы визуализации стеноза почечных артерий

2. Эндокринные

- Акромегалия

- Иценко-Кушинга болезнь/синдром

- феохромоцитома

- синдром Конна (первичный гиперальдостеронизм)

- тиреотоксикоз

- гиперпаратиреоз

А: высокий рост, непропорциональное развитие верхних и нижних конечностей

ИК: характерное ожирение, тонкая кожа, стрии, остеопороз, стероидный СД. Стойкое высокое АД (>180/100)

Ф: чаще у молодых женщин, стабильное (220/110 – 280/140) или кризовое течение АГ (320/160 и выше) + возможны тахикардия, потливость, возбудимость, обмороки, похудание, субфебрилитет и тд.

Обычная гипотензивная терапия не работает, альфа-адреноблокеры (фентоламин) роняют его до коллапса

Пальпация надпочечников – возможно резкое повышение АД

К: умеренная АГ с большим повышением АДд, стабильная. Признаки гипокалиемии: мышечная слабость, нарушения ритма удлинение интервала Q–T, снижение сегмента ST, инверсия зубца Т, увеличение зубца u;, ортостатические гипотензии, полиурия, полидипсия, никтурия, судороги

Т: увеличена ЩЖ, тахикардия, тремор, возбудимость, усилено потоотделение, снижение массы тела. Систолическая умеренная АГ (160-170/90-100)

ГП: неспецифические проявления, мышечная слабость, полиурия, никтурия, симптомы МКБ, суставные проявления

ИК: АКТГ и кортизол или только кортизол, повышенное выделение 17-оксикетостероидов и 17-кетостероидов в суточной моче и подавление их экскреции дексаметазоном при болезни ИК,

суточная экскреция свободного кортизола >100 мкг (синдром ИК); пролонгированная дексаметазоновая проба.

Опухоль: УЗИ, КТ, МРТ гипофиза/надпочечников

Ф: тенденции к гипергликемии, глюкозурии, гиперлипидемии (ЖК), повышение выведения с мочой ванилинминдальной кислоты, повышение концентрации метанефринов в моче сразу после приступа, повышение уроаня КА в плазме (клонидиновая проба); УЗИ, КТ, МРТ надпочечников, сцинтиграфия

К: снижение относительной плотности мочи, щелочная рН, умеренная протеинурия, гипохлоремический алкалоз, гипокалиемия (менее 2,5 ммоль/л), повышение коэффициента Na/K в сыворотке (более 32) и снижение его в слюне (менее 0,6); суточная экскреция калия, проба с верошпироном положительна. Соотношение альдостерон/ренин более 30 – достоверный критерий гиперальдостеронизма;

– содержание альдостерона в моче значительно повышено (более 100 нг/л);

– уровень альдостерона в сыворотке в положении лежа после введения 200–300 мл 0,9% раствора NaCl превышает 100–200 нг/л (не происходит торможение выброса альдостерона).

УЗИ, КТ, МРТ надпочечников, сцинтиграфия

Т: УЗИ ЩЖ, ТТГ, Т3, Т4

ГП: повышение содержания в сыворотке крови ионов кальция – более 2,7 ммоль/л не менее чем при трехкратном исследовании.

3. Гемодинамические

- болезнь Такаясу (неспецифический аортоартериит), аортиты различной этиологии

- коарктация аорты

- АВ Мобиц III

- аортальная недостаточность

- старческая (склеротическая) систолическая гипертензия

- полицитемия или эритремия, с-м Гайсбека

- СН

Такаясу: женщины до 40 лет, преокклюзия – утомляемость, субфебрилитет, артралгии, миалгии, пульс снижен или отсутствует на руке; окклюзия – например вазоренальная гипертензия. Асимметрия АД, систолический шум в проекции почечных артерий. Симптомы поражения артерий разных бассейнов (перемежающаяся хромота, ТИА и др.)

Коарктация: перемежающаяся хромота, боль и судороги в ногах, головная боль, шум в ушах, носовые кровотечения, лучше развита верхняя половина тела. Стойкая высокая диастолическая гипертензия, резистентная к гипотензивной терапии; выслушивается стенотический систолический шум, обычно во втором–третьем межреберьях слева от грудины и в межлопаточном пространстве, отмечается акцент II тона

над аортой

Старческая: АДс 200 и более, АДд- N, систолические ГК, высокое пульсовое давление, ретростернальная пульсация, расширение сосудистого пучка при перкуссии, выраженный акцент II тона на аорте, систолический шум над грудной аортой.

Гайсбека: стойкая АГ 170/100 и выше, плеторический синдром

Такаясу: лейкоцитоз, СОЭ, СРБ в начале; доплерангиография сонных и височных артерий, УЗИ аорты, аортография

Коарктация: Rg (отсутствие дуги аорты по левому контуру сердца, аортальная конфигурация сердца. Аортография, МСКТ, МРТ, чпЭХо зонтирование аорты с определение градиента давления

Гайсбека: WBC > 5,5; Hb > 170, мб тромбоцитоз и лейкоцитоз

4. Церебральные

- энцефалит

- контузия

- менингит

- опухоли

Хронология травм и заболеваний ГМ с развитием АГ, повышение АД в течение нескольких мес после них

– очаговые симптомы со стороны центральной нервной системы;

– эпилептиформные припадки;

– изменения личности.

Консультации невролога и окулиста, рентгенография

черепа, электроэнцефалография.

5. Лекарственные/токсические гипертензии

Лекарства: КОК, ГКС, симпатомиметики, индометацини другие НПВС, иМАО

Другое: лакрица, энеркотики, анорексанты, препараты солодки

6. Другие

- гестоз

- климактерическая АГ

- тд.