10. Диагностика и врачебная тактика при тампонаде сердца, констриктивном перикардите, экссудативном перикардите.

Тампонада сердца:

Клинически: При обследовании выявляют увеличенное венозное давление, артериальную гипотензию, тахикардию. Характерен парадоксальный пульс: значительное снижение амплитуды Ps при спокойном вдохе или снижение систолического давления при глубоком вдохе более, чем на 10 мм.рт.ст. Классическое проявление тампонады – триада Бека:

-расширение шейных вен; -артериальная гипотензия;

-глухие тоны сердца («малое тихое сердце»).

Быстро нарастают признаки застоя в БКК: асцит, ув. и болезненность печени.

ЭКГ: снижение вольтажа комплексов QRS – при значительном скоплении жидкости. Возможны подъём ST, признаки полной электрической альтернации: колебания амплитуды комплекса QRS, зубцов P и Т( как результат изменения положения сердца в гр.кл. при большом количестве жидкости).

ЭХО-КГ: В 2-хмерном режиме выявляют жидкость в полости перикарда. Выявление признаков тампонады: сдавление ПП и диастолический коллапс ПЖ – эти признаки появляются, когда тампонада становится гемодинамически значимой. Характерным признаком тампонады считают «колеблющееся» вместе с перикардиальной жидкостью сердце. При этом имеется расширение нижней полой вены без её спадения на вдохе.

Rg: Кардиомегалия при значительном скоплении жидкости в полости перикарда. Исследование перикардиальной жидкости: изучают цитологический состав жидкости, проводят бактериологические исследования, определяют содержание белка и активность ЛДГ.

Врачебная тактика: Мероприятия первостепенной терапии включают в себя экстренный перикардиоцентез. Он проводится под контролем ЭХО-КГ с обязательным мониторированием АД, Ps и температуры. Далее в зависимости от показаний пациенту назначаются антибиотики (их использование обязательно, так как есть риск заноса инфекции непосредственно в сосудистое русло при кардиоцентезе). Параллельно проводится и склерозирующая терапия (для скорейшего заживления травмы, нанесенной иглой). При продолжающемся скоплении экссудата рекомендуется поставить катетер в перикардиальную полость, однако следует помнить, что при его постановке значительно возрастает риск инфицирования раны.

Констриктивный перикард:

Лабораторные данные: при значительном нарушении функции печени возникают гипоальбуминумия, гипербилирубинемия и др. признаки печёночной недостаточности.

ЭКГ: при синусовом ритме отмечают двугорбые зубцы Р. Характерны низкоамплитудные комплексы QRS. Характерно изменение зубцов Т в виде их уплощения или конверсии в неск.отведениях. При прорастании соед.тк. в миокард на ЭКГ могут фиксироваться нарушения внутрижелудочковой (в виде блокады правой ножки пучка Гиса) и предсердно-желудочковой (АВ-блокада) проводимости.

ЭХО-КГ: обнаружение утолщения перикарда, ограничения движения задней стенки ЛЖ, а также участки кальциноза. Функция миокарда ЛЖ и ПЖ в пределах нормы. Rg: в боковой проекции можно обнаружить кальцификацию перикарда («панцирное сердце»).

КТ/МРТ гр.полости: обнаруживают кальцинированный или утолщенный перикад.

Врачебная тактика: При констриктивном перикардите консервативная терапия неэффективна, единственный радикальный метод лечения - перикардэктомия, заключающаяся в как можно более полном удалении околосердечной сумки и освобождении сердца и сосудов от сдавления. Перед проведением операции показаны низкосолевая диета и прием диуретиков. Полное хирургическое иссечение обызвествленного и припаянного к сердцу перикарда связано с риском перфорации стенок сердца, травмы коронарных артерий и полых вен, опасностью кровотечения.

Экссудативный перикардит:

Рентгенография грудной клетки. На рентгенограмме при значительном объеме жидкости наблюдается увеличение тени и сглаживание сердечного контура, изменение формы сердца (треугольная – при длительно существующем хроническом экссудате), ослабление пульсации сердца. Мультиспиральная КТ подтверждает наличие патологического выпота и утолщение перикардиальных листков.

Эхокрдиография. Наиболее точный и специфичный метод диагностики экссудативного перикардита даже с небольшим объемом выпота - ЭхоКГ, визуализирующая наличие эхонегативного (свободного) пространства между листками перикарда, диастолическую сепарацию париетальной пластинки и эпикарда, утолщение перикарда. В тяжелых случаях отмечается нарушение ритмичных движений сердца, при тампонаде – диастолический коллапс правых отделов сердца.

Электрокардиография. ЭКГ в случае экссудативного перикардита выявляет снижение амплитуды всех зубцов.

Пункция перикарда. Для уточнения причины экссудации и верификации диагноза экссудативного перикардита выполняют пункцию перикарда и исследование характера перикардиальной жидкости (общеклиническое, бактериологическое, цитологическое, анализ на AHAT и LE-клетки). Возможно проведение биопсии перикарда с морфологическим исследованием полученной ткани.

Врачебная тактика: Для снятия болевого синдрома, лихорадки и более скорого рассасывания выпота при экссудативном перикардите назначают НПВС (ибупрофен, индометацин), глюкокортикостероиды (преднизолон). Проводят активное лечение основного заболевания с применением антибактериальных, противотуберкулезных, цитостатических препаратов, проведением гемодиализа и т. д.

Пункция перикарда. Показана для эвакуации большого скопления жидкости, не рассасывающейся в течение 2-3 недель; при тампонаде сердца и гнойном перикардите. Если после повторных пункций и дренирования перикардиальный выпот продолжает быстро накапливаться, выполняют перикардэктомию, торакоскопическую фенестрацию.