Клиника экссудативного (выпотного) перикардита.

1. Субъективно: боль сменяется нарастающей одышкой (т.к. сухой перикардит переходит в экссудативный), которая уменьшается в положении сидя с наклоном вперед, появляется упорный лающий кашель, афония, дисфагия, рвота и другие симптомы сдавления (из-за давления экссудата на трахею, возвратный нерв, пищевод, диафрагмальный нерв, верхнюю и нижнюю полую вену и др.)

2. Объективно:

а) при осмотре: ограничение подвижности диафрагмы; живот не участвует в акте дыхания

б) перкуторно можно выявить наличие жидкости при ее количестве 500 мл и более; перкуссию проводят в двух положениях больного (вертикальной и горизонтальном), при этом очертания тупости сердца меняются

в) аускультативно: тоны сердца отчетливые (сердце прилежит к грудной стенке); если заболевание длится более 1 мес, тонус сосудистого пучка, на котором держится сердце, снижается, сердце «тонет», тоны становятся глухими.

Ранние симптомы гемодинамически значимого выпота: набухание шейных вен, глухость сердечных тонов, исчезновения шума трения перикарда.

Если объем жидкости достигает 2,5-3 л, наступает тампонада сердца: страх смерти; цианоз, холодный пот; вены шеи набухают и не спадаются на вдохе, резко увеличивается ЦВД (измеряется аппаратом Вальдмана, канюля которого вводится в локтевую вену, норма = 60-120 мм вод. ст.); выраженная отечность шеи («воротник Стокса») и лица, увеличивающаяся в положении лежа, отек может распространяться на переднюю стенку грудной клетки; быстрое увеличение печени, нарастание асцита и отеков (асцит выражен больше отеков); выраженная одышка (более 20) и тахикардия (более 100); парадоксальный пульс (уменьшение наполнения на высоте вдоха из-за снижения притока крови в левому сердцу), альтернирующий (+, –) или нитевидный; снижение АД вплоть до коллапса

Клиническая картина констриктивного перикардита

триада Бека

1) высокое венозное давление (набухание шейных вен)

2) асцит

3) малое, «тихое» сердце (из-за склеивания листков перикарда нарушается диастола и снижается сердечный выброс) + отрицательный верхушечный толчок + очаги обызвествления по наружному контуру сердца.

9. Критерии диагностики, лечение, профилактика и прогноз перикардитов.

ОСТРЫЙ ПЕРИКАРДИТ

Диагностика -характерная триада: боль в груди, шум трения перикарда, типичные изменения ЭКГ -лабораторно: прризнаки воспаления, может быть повышен тропонин Т, при уремическом перикардите – повышен кретинин Инструментально: ЭКГ: конкордантный подъем сегмента ST с положительными зубцами Т в передних и нижних отведениях (кроме отведений aVR и V1) и отклонение сегмента PR в противоположном направлении по отношению к зубцу Р. Через несколько дней сегмент ST, а затем и сегмент PR возвращаются к изолинии, зубцы Т прогрессивно уплощаются и становятся отрицательными

Трансторакальная ЭХО: эхосвободное пространство между висцеральным и париетальным перикардом Rg грудной клетки: увеличение размером и изменение конфигурации сердца (шаровидная, треугольная..) Перикардиоцентез: при тампонаде, при подозрении на гнойный, туберкулезный или опухолевый экссудативный острый перикардит (противопоказан при аневризме аорты, коагулопатии) КТ, МРТ

Лечение

· НПВС (ибупрофен)

· Если причина перикардита инфаркт – АСК

· При рецидивирующем и длительном >14 дней – Колхицин

· Неэффективность НПВС, Колхицина, тяжелом течении, аутоиммунном перикардите – ГКС (преднизолон)

Специфическое лечение – зависит от этиологии, например: Туберкулезный – туберкулостатическая терапия , цитомегаловирусный – атицитомегаловирусный Ig человека

Хирургическое лечение Показано при частых выраженных, устойчивых к медикаментозному лечению случаях – выполняют перикардэктомию

Прогноз Идиопатические и вирусные – 90% благоприятный, гнойные туберкулезные – тяжелое течение, без лечения – 100% летальность У части пациентов острый дает начало хроническому перикардиту

ХРОНИЧЕСКИЙ КОСТРИКТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ (>6мес)

Диагностика Триада Бека: высокое венозное давление, асцит, «малое тихое сердце»

Инструментально:

ЭКГ: низкий вольтаж QRS, инверсия или уплощение T,расширенный, высокий P Могут возникать ФП, АВ-блокады Rg грудной клетки: возможна кальцификация перикарда, небольшое сердце, фиксированное при смене положения тела ЭХО: утолщение и кальцификация перикарда, признаки констрикции (увеличение предсердий при нормальной функции желудочков, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в раннюю фазу диастолы, диаметр ЛЖ не увеличивается после фазы раннего заполнения, нижняя полая вена расширена без нормального коллабирования при вдохе

КТ, МРТ: утолщение и (или) кальцификацию перикарда, суженную конфигурацию одного или обоих желудочков, увеличение одного или обоих предсердий, растяжение полых вен

Катетеризация сердца – разница давлений в желудочках не более 5ти мм Вентрикулография: уменьшение желудочков, увеличение предсердий

Лечение: Основной метод – хирургический – перикардэктомия (не применяют при выраженной кальцификации, фиброзе миокарда, небольшой констрикции) При отеках и асците – диуретики

Прогноз: Своевременное лечение – благоприятный Внутриопреационная летальность связана с нераспознанным фиброзом миокарда (противопоказание) – составляет 5-15%

Профилактика перикардитов Специфической нет, своевременное лечение сопутствующих патологий, предотвращение травм грудной клетки, своевременное выявление перикардита