akushery_i_gineko1

-перевязка внутренних подвздошных артерий;

-при неэффективности указанных мероприятий, а также признаках коагулопатии -

экстирпация матки Инфузионно-трансфузионная терапия при кровотечении.

16.Инфузионно-трансфузионная терапия при кровотечении.

Схема № 1. По показаниям произвести катетеризацию любой доступной вены и начать вливание раствора кристаллоидов и коллоидов исходя из количества измеренной или предполагаемой потери крови. Скорость переливания растворов 100 мл/мин до стабилизации АД на среднем уровне. Подсчитать сумму верхнего и нижнего чисел и разделить на 3. Результат не должен быть ниже 60. Катетеризировать мочевой пузырь. При отсутствии стабилизации гемодинамики продолжать те же действия, но пунктируя и катетеризируя другую вену. При кровопотере 1500 мл (30% ОЦК) и более целесообразно переливание до 1500 мл свежезамороженной плазмы в обязательном порядке. При продолжающемся кровотечении, общем объеме кровопотери более 2 л, нестабильности показателей гемодинамики, нарастающей бледности конъюнктив и появлении загруженности приступить к переливанию эритроцитов. Если нет эритроцитов одной группы, можно использовать эритроциты 0 (I) Rh отр.

Схема № 2. При потере до 30% ОЦК (1500 мл) для поддержания внутрисосудистого объема требуется введение только раствора «Инфукол ГЭК» (6– или 10%-ного) одновременно с трансфузией кристаллоидных растворов в соотношении 1 : 2. Катетеризировать мочевой пузырь. При отсутствии стабилизации гемодинамики при потере 50% ОЦК (2500 мл) пунктировать и катетеризировать другую доступную вену и продолжать переливание раствора «Инфукол ГЭК» (6– или 10%-ного) одновременно с введением растворов кристаллоидов в соотношении 1 : 2 и 250 мл эритроцитной массы. При потере 75% ОЦК (3750 мл) следует продолжать вводить раствор «Инфукол ГЭК» (6- или 10%-ный) одновременно с введением растворов кристаллоидов 1 : 2 и препараты факторов свертывания крови или свежезамороженную плазму. Повышение вязкости крови

иплазмы и появление признаков агрегации эритроцитов служат очевидным показанием для введения первичной или дополнительной дозы раствора «Инфукола ГЭК». Препарат уменьшает тенденцию эритроцитов к формированию агрегатов, улучшает кровообращение в периферических областях в условиях гиповолемии, восстанавливает микроциркуляцию

идоставку кислорода к тканям и органам.

17.Лечебные назначения при хронической внутриутробной гипоксии плода.

Основными причинами хронической гипоксии плода являются:

1) заболевания матери, ведущие к развитию у нее гипоксии (декомпенсированные пороки сердца, СД, анемия, бронхолегочная патология, интоксикации, в т.ч. инфекционные) и

неблагоприятные условия труда (профессиональная вредность);

2)осложнения беременности (гестоз, перенашивание, многоводие);

3)заболевания плода (гемолитическая болезнь, генерализованная внутриутробная инфекция, пороки развития).

Профилактика гипоксии плода заключается в выявлении и лечении осложнений беременности и экстрагенитальной патологии.

Одним из компонентов лечения гипоксии плода является кислородотерапия.

При этом используется газовая смесь, содержащая не более 50 % кислорода. Показано, что применение чистого кислорода может привести к неблагоприятным последствиям для плода (уменьшается интенсивность маточно_плацентарного, плодово-плацентарного кровотока, в том числе мозгового кровообращения у плода, возможно также окисление сурфактанта вследствие гипероксидации).

С целью активизации окислительно-восстановительных процессов у плода,

улучшения маточно-плацентарного кровообращения беременной или роженице

вводят растворы глюкозы, в том числе совместно с препаратами, обладающими

антиоксидантными свойствами (аскорбиновой кислотой, унитиолом). Улучшению маточно-плацентарного кровообращения, транспортной функции плаценты способствуют милдронат, β-адреномиметики, трентал, курантил, актовегин, эссенциале. Применение препаратов, обладающих вазоактивными свойствами, оправдано только при нарушении кровообращения в функциональной системе мать-плацента-плод.

18. Реанимация новорожденного при асфиксии.

Асфиксия новорожденного - патологическое состояние, обусловленное

нарушением газообмена в виде недостатка кислорода, избытка углекислоты (гиперкапния) и метаболического ацидоза, который возникает вследствие накопления продуктов обмена.

Живорожденным считается ребенок, у которого имеется хотя бы один из признаков живорождения (1 - сердцебиение; 2 - дыхание; 3 - пульсация пуповины; 4 - производные движения мышц).

Первый этап реанимации

Первичная реанимация при рождении ребенка в асфиксии проводится в родильном зале.

-Отсасывание содержимого носовых ходов и полости рта производится во время родов после прорезывания головки.

-После отсечения пуповины новорожденного кладут с наклоном головы (15°) на стол, обогреваемый источником лучистого тепла. Ребенка необходимо быстро обтереть, так как потеря тепла у него в связи с испарением очень велика, а механизм теплообразования в условиях гипоксии оказывается нарушенным.

-При рождении ребенка в тяжелой асфиксии следует немедленно интубировать трахею и отсосать слизь и околоплодные воды.

-Необходимо прослушать дыхательные шумы, чтобы убедиться в правильном положении эндотрахеальной трубки и хорошем газовом обмене. В случае брадикардии (80 уд/мин) помощник проводит массаж сердца с частотой 100120 движений в минуту, координируя его с ИВЛ 100-процентным кислородом (3 надавливания на грудину - 1 вдох) до тех пор, пока собственный сердечный ритм ребенка не достигнет 100 уд/мин.

-Одновременно второй помощник катетеризирует пупочную вену и медленно вводит 5- 10% раствор глюкозы вместе с кокарбоксилазой (8-10 мл/кг).

Если сердечная деятельность не восстанавливается или сохраняется брадикадия, необходимо ввести внутривенно 0,05-0,1 мл 0,1% раствора атропина, а при отсутствии эффекта - 0,1 мл 0,1% адреналина. Последний можно ввести непоредственно в эндотрахеальную трубку. Для точности дозирования 1 мл препарата разводят до 10 мл изотоническим раствором натрия хлорида и вводят 0,5-1 мл. При стойкой брадикардии вводят 1 мл 10% раствора кальция глюконата.

-Стимуляторы дыхания применяются только в том случае, если известно, что за час до рождения ребенка мать получала наркотические вещества.

-С целью борьбы с медикаментозной депрессией вводят налоксон (0,01 мл/кг внутривенно или внутримышечно или этимизол 0,1 мл/кг).

-когда асфиксия новорожденного возникла на фоне длительной хронической внутриутробной гипоксии - для устранения возможного метаболического ацидоза ребенку после восстановления адекватного легочного дыхания следует ввести в вену 5% раствор натрия бикарбоната в дозе 2-2,5 мл/кг.

Если через 5 мин после начала реанимационных мероприятий оценка новорожденного по шкале Апгар остается не выше 6 баллов, рекомендуется ввести внутривенно раствор преднизолона (1 мг/кг) или гидрокортизона (5 мг/кг).

В случае эффективности проводимых мероприятий ЧСС и АД возрастают, увеличивается пульсовое давление, падает центральное венозное давление и ребенок розовеет.

При рождении ребенка в легкой асфиксии достаточно эффективной оказывается вентиляция 100-процентным кислородом через маску с помощью аппарата или системы Аира. Поток 02не должен превышать 10 л в минуту, а частота дыхания -40 в минуту.

Второй этап реанимации состоит в оценке эффективности ИВЛ и адекватности объема циркулирующей крови.

ИВЛ через 3 мин прекращают на 15-30 с, чтобы проконтролировать появление спонтанных дыхательных движений. Однако этот момент не является показанием для прекращения ИВЛ, так как часто сохраняется частичный ателектаз легких, самостоятельное дыхание недостаточно эффективно. В этих случаях ИВЛ должна быть продолжена, причем необходимо подобрать такую минимальную концентрацию кислорода, при которой нет цианоза, а напряжение кислорода в тканях составляет 60-70 мм рт. ст. Используют ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха 2-5 см вод. ст.

- При синдроме массивной аспирации перед ИВЛ необходимо провести санацию трахеобронхиального дерева 2% раствором натрия гидрокарбоната и отсосать содержимое желудка.

Третий этап реанимации включает переход на самостоятельное дыхание, профилактику вторичной гипоксии, коррекцию нарушений метаболизма. Если через 20 мин от начала реанимации самостоятельное дыхание не восстанавливается, оживление ребенка следует прекратить.

19. Лечебные назначения при умеренной преэклампсии.

-госпитализация в отделение интенсивной терапии для оказания реанимационной помощи;

-проведение всех манипцляций в условиях медикаментозногй седации внутривенно и внутримышечно (седуксен, реланиум, сибазон);

-катетеризация крупной вены для длительной интенсивной терапии;

-катетеризация мочевого пузыря катетером Фоллея;

-Постоянное мониторирование;

-Лабораторное исследование в динамике (ОАК: Ht, Hb, Tr; БХ: общий белок, креатинин, мочевина, билирубин прямой и непрямой, АЛТ и АСТ, глюкоза, электролиты, коагулограмма; Анализ мочи и суточный анализ мочи на белок, глазное дно, УЗИ,допплерометрия, КТГ).

-Лечебно – охранительный режим (дроперидол от 2 до 5 мл, сибазон 2 мл, промедол 20мг,

дипразин 25-30 мг внутримышечно);

-Восполнение ОЦК (кристаллоидные растворы), прокоагулянты, свежезамороженная плазма. Недопустимо инфузия растворов альбумина, декстранов из-за опасности интерстициального отёка лёгких.

-гипотензивная терапия (симпато – и адреномиметики: верапамил 80 мл в 200 мл раствора, клонидин инфузия 0,9 мг в 200 мл раствора, лабеталол 20 мг, нифедипин сублингвально).

Основным лечебным препаратом наиболее эффективным противосудорожным средством у пациенток с преэклампсией остаётся сульфат магния. Нагрузочная доза: 4-6г сухого вещества, поддерживающая – 1-2 г/ч (16-24 мл 25% раствора в течение 20 минут). Поддерживающая доза составляет 80 мл 25% раствора в 300 мл изотонического раствора NaCl. Скорость введения 50 мл/ч с помощью инфузомата.

Введение препарата прекращают только при отсуствии головной боли, зрительных нарушений, сохранении АД ниже 150/100 мм.рт.ст. и достаточного диуреза.

- после 36 недель рекомендуется родоразрешение независимо от степени тяжести преэклампсии. Неотложная помощь при эклампсии.

20.Неотложная помощь при эклампсии.

1.После припадка эклампсии - обеспечить проходимость дыхательных путей, ингаляцию увлажненного кислорода.

При развитии эклампсической комы либо затянувшемся приступе эклампсии - респираторная поддержка (перевод на ИВЛ).

2.Кратковременный в/в наркоз тиопенталом натрия 50-100 мг или масочного фторотанового наркоза при отсутствии венозного доступа.

3.Катетеризация центральной и периферической вен, мочевого пузыря.

4.После выхода из наркоза - нейролепсия: дроперидол 0,25% 2 мл в/в струйно в 20 мл 40% раствора глюкозы, 0,5% диазепама 2 мл в/в и 1 мл 2,5% дипразина.

5.Устранение судорожного синдрома: 20 мл 25% раствора сульфата магния внутривенно медленно в течение 10-15 мин., затем 1,2-2 г/ч внутривенно капельно под контролем АД, частоты пульса и дыхания, сухожильных рефлексов при помощи инфузомата.

6.Ликвидация периферического вазоспазма (при недостаточном гипотензивном эффекте сульфата магния): миогенные вазодилятаторы – гидралазин 10-25 мг или нитропруссид натрия 8-400 мкг/мин в/в капельно или блокатор кальциевых каналов адалат 5 мг – 4-6 мл/ч.

7.Инфузионная терапия (скорость инфузии не более 100 мл/ч, общий объем до 800 мл: кристаллоиды (10-20% раствор глюкозы, р-р Рингера-лактата или ацесоль, дисоль), коллоиды (6-10% гидроксиэтилированного крахмала – HAES, инфукол или стабизол, альбумин при выраженной гипопротеинемии, свежезамороженная плазма).

8.Срочное родоразрешение после снятия приступа судорог (метод родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации).

Параллельно с оказанием неотложной помощи осуществляется контроль: АД, ЧСС, пульсоксиметрия, ЭКГ, мозговая симптоматика, температура тела, общий анализ крови (тромбоциты, гематокрит, гемоглобин), общий анализ мочи (оценка протеинурии), биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, билирубин и его фракции, печеночные ферменты, сахар, мочевина, креатинин, электролиты натрий, калий, хлор, кальций, магний), почасойдиурез, ЦВД, коагулограмма (Д-димеры), консультация окулиста (глазное дно), невропатолога, терапевта, КЩС и газы крови, УЗИ плода.

9.Интенсивная терапия продолжается после родоразрешения.

21.Лечебные назначения при послеродовом эндометрите.

Необходимо начинать лечение как можно раньше и в полном объеме.

-постельный режим;

-лед на низ живота;

-антибактериальная терапия: используют полусинтетические пенициллины или цефалоспорины с метронидазолом. Если + метронидазол – прекращение грудного вскармливания .В дальнейшем проводится коррекция на

основании результатов бактериологического исследования.

-при выраженной интоксикации назначают инфузионную терапию: коллоидные и кристаллоидные кровезаменители.

-применяют десенсибилизирующие средства, препараты кальция, мягкие сокращающие матку средства.

-для улучшения оттока лохий используют спазмолитики.

-витаминотерапия.

-Хороший результат дает внутриматочный лаваж с помощью различных антисептических растворов. Не следует забывать о назначении иммуномодуляторов.

Если в полости матки выявляется ткань плаценты или остатки оболочек, то

на фоне проводимой антибактериальной и инфузионной терапии их удаляют при

помощи вакуум_аспирации или выскабливания полости матки. При своевременном и адекватно проводимом лечении улучшение состояния родильницы может наступить через

1-2 дня. Лечебные назначения при лактостазе

22. Лечебные назначения при лактостазе

Лактостаз – застой, задержка молока в выводных протоках молочной железы кормящей женщины.

- Антибиотики (пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины) применяют в течение 5 дней у родильниц из группы повышенного риска развития мастита. Лечение проводят по одной из схем.

Схема 1. Внутримышечное введение ампициллина (1 г 4 раза в день) в сочетании с гентамицином (80 мг 3 раза в день).

Схема 2. Цефазолин (внутривенно 1 г в 200 мл изотонического раствора в течение 2-3 дней в сочетании с внутримышечным введением 1 г препарата 2-3 раза в день).

- Дегидратационная терапия направлена на снижение притока молока, снятие отека молочных ходов и включает:

небольшое ограничение потребления жидкости (до 1—1,5 л);

прием эуфиллина (по 1 таблетке 3 раза в день) или внутривенное введение 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина;

локальную гипотермию после кормления (лед к молочным железам на 20 мин).

-Улучшение оттока молока достигается применением:

но-шпы (внутримышечно 2 мл 2 % раствора за 20 мин до кормления грудью 2 раза в день);

окситоцина (подкожно 0,5-1 мл 2-3 раза в день или эндоназально по 1-2 капли непосредственно перед кормлением грудью);

воздействия ультразвуком на молочные железы.

-Нормализацию выработки молока (при избыточной лактации) осуществляют с помощью:

эндоназального электрофореза витамина В1;

внутримышечного введения небольших доз эстрогенов;

перорального приема бромокриптина (парлодела) по 1 таблетке в день в течение 3 дней (для подавления лактации - по 1 таблетке 2 раза в день в течение 10-14 дней).

23.Лечебные назначения при инфильтративном мастите.

1.Антибактериальная терапия

Схема 1: ампиокс по 1г 4 р\сут+гентамицин 80 мг 3 р\сут.

Схема 2: линкомицин в\в 1мл 30% р-ра в 200 мл физ. Р-ра+гентамицин в\м 1

мл 2 р\сут.

Схема 3: цефазолин 1г в 200 мл из р-ра 2 р\сут+гентамицин в\м 80мг 3 р\сут.

Схема 4: аугментин 1,2г в 200 мл физ р-ра 2 р\сут в течение 3 дн, затем по

0,125мг 2-3 р\сут.

2.Нормализация лактации: частое кормление без сцеживания+ лед на МЖ на 20-30 мин п\е кормления+бромокриптин по 1т в сут в течение 3 дней.

3.Инфузионная терапия 1,2-1,5 л в течение 3 дней:

-р-р Рингера 400мл

-р-р глюкозы 5% 500 мл

-р-р CaCl 1% 200 мл

-Эуфиллин 2,4% 10 мл

4. Иммунокоррекция: антистафилококовый гамма глобулин 5 мл в\м 3 раза через 1-2 дня+полиглобулин 3 мл в\м через 1-2 дня+метилурацил по 0,5г 3 р\сут+пентоксил 0,025 3 р\сут+ тактивин в\м 1 мл 0,01% р-ра 1 р\сут.

24.Лечебные назначения при рвоте беременной средней степени.

II степень - рвота средней тяжести. При этой форме токсикоза общее состояние женщины нарушается. Больные жалуются на слабость, иногда головокружение. Рвота повторяется от 6 до 10 раз в сутки. Потеря массы тела превышает

3 кг за 1-1,5 нед. У некоторых женщин может наблюдаться субфебрильная

температура тела. Влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается

нормальной. Пульс учащается до 90-100 уд/мин. АД может быть незначительно понижено. При исследовании мочи выявляется положительная реакция на ацетон (+, ++ и реже +++).

Рвота беременных средней тяжести требует лечения в стационаре.

Для нормализации функции ЦНС используют электросон или электроаналгезию. Длительность воздействия составляет 60-90 мин. Курс лечения состоит

из 6-8 сеансов. С целью воздействия на ЦНС может быть использована гипносуггестивная терапия. Хороший эффект дают различные варианты рефлексотерапии, оксибаротерапия, эндоназальный электрофорез с витамином B1.

Для борьбы с обезвоживанием организма, для детоксикации и восстановления кислотноосновного состояния (КОС) применяют инфузионную терапию в количестве 2-2,5 л в сутки. Ежедневно в течение 5-7 дней вводят раствор

Рингера-Локка (1000-1500 мл), 5 % раствор глюкозы (500-1000 мл) с аскорбиновой кислотой (5 % раствор 3-5 мл) и инсулином (из расчета 1 ЕД инсулина на 4,0 г сухого вещества глюкозы).

Для коррекции гипопротеинемии используют альбумин (10 или 20 % раствор в количестве

100-150 мл).

При нарушении КОС рекомендуется внутривенное введение натрия гидрокарбоната (5 % раствор).

В результате ликвидации обезвоживания и потери солей, а также дефицита альбуминов состояние больных быстро улучшается.

Из лекарственных препаратов в комплексную терапию рвоты беременных

включают витамины (B1, B6, B12, C), коферменты (кокарбоксилаза), гепатопротекторы (эссенциале). До достижения стойкого эффекта все препараты должны вводиться парентерально.

! Медикаментозные противорвотные средства следует применять с большой

осторожностью из-за их неблагоприятного действия на развитие беременности.

Об эффективности проводимой терапии судят по прекращению рвоты, прибавке массы тела, нормализации анализов мочи и крови.

Неэффективность проводимой терапии требует прерывания беременности.

25. Необходимые обследования и лечебные назначения при угрожающем аборте.

Для угрожающего аборта характерно усиление сократительной активности мышц матки, однако плодное яйцо полностью сохраняет связь с маткой. Клинически данная форма выкидыша проявляется слабыми ноющими болями в нижних отделах живота и (или) в крестце. Кровотечение отсутствует.

Данные гинекологического исследования при угрожающем выкидыше свидетельствуют о соответствии размеров матки сроку задержки месячных. Матка реагирует на пальпацию сокращением. Структурных изменений со стороны шейки матки нет.

Эхографическими признаками угрожающего выкидыша в ранние сроки беременности являются расположение плодного яйца в нижних отделах матки,

появление нечетких контуров, деформации, перетяжек плодного яйца, локального напряжения миометрия.

Лечебные назначения:

Лечение женщин с угрожающим самопроизвольным выкидышем должно осуществляться только в стационарных условиях. Лечение состоит

из следующего комплекса мероприятий:

1) полноценная, сбалансированная, богатая витаминами диета;

2)постельный режим;

3)немедикаментозные методы воздействия;

4)лекарственные средства, снижающие психоэмоциональное напряжение и расслабляющие гладкую мускулатуру тела матки

В качестве седативных средств в I триместре лучше ограничиться настоем

корня валерианы, травы пустырника. Во II триместре можно применять транквилизаторы (сибазон, реланиум).

В качестве спазмолитических средств используют папаверин, но-шпу, метацин, баралгин. Расслаблению мускулатуры матки может способствовать внутримышечное введение 25 % раствора магния сульфата по 10 мл с интервалом 12 ч.

Тормозящее действие на сократительную активность миометрия оказывают

некоторые β-адреномиметики: партусистен, ритодрин, алупент. Их используют

начиная с 20_недельного срока беременности.