akushery_i_gineko1

Трёхфазные КОК можно рассматривать в качестве препаратов резерва при появлении признаков эстрогеннойнедостаточности на фоне монофазной контрацепции (плохой контроль цикла, сухость слизистой оболочки влагалища,

снижение либидо). Кроме того, трёхфазные препараты показаны для первичного назначения женщинам с признаками эстрогенной недостаточности Тесты гормональной

диагностики.

25. Тесты гормональной диагностики.

Тесты функциональной диагностики отражают суммарный эффект: гормональную насыщенность организма и реакцию органов-мишеней на имеющиеся содержания гормонов. Они основаны на учете воздействия гормонов яичника на органы-мишени.

Вдиагностических целях рекомендуется изучение следующих тестов:

1.цитологическое исследование влагалищных мазков;

1.изучение свойств цервикальной слизи (количество, кристаллизация ("феномен папоротника"), физико-химические ее свойства ("феномен зрачка") и тягучесть);

2.измерение базальной температуры.

Базальная температура Тест основан на гипертермическом влиянии прогестерона на терморегулирующий центр гипоталамуса. Измерение температуры проводят в прямой кишке, во влагалище и во рту утром после не менее 6-часового спонтанного сна, не вставая с постели, в одно и то же время, одним и тем же термометром в течение 5 или 10 мин, ежедневно на протяжении не менее 2-3 месяцев.

Интерпретация. Нормальная ректальная температура имеет две хорошо различимые фазы. Фазу относительной гипотермии (ниже 37°С в пределах 36,3-36,8°) после менструации и фазу относительной гипертермии (37,0-37,4°) во второй половине менструального цикла, соответствует деятельности желтого тела (прогестерона)

Симптом "зрачка" Симптом «зрачка» основан на циклических изменениях физикохимических свойств шеечной слизи в течение менструального цикла. 1. Шейку матки обнажают с помощью зеркала Симса и подъемника.

2.Определяется форма зева, наличие в ней слизи - прозрачность, вязкость, консистенция, количество, эластичность. По количеству: скудная, умеренная, обильная. По состоянию: жидкая или густая. По прозрачности: стекловидная или мутная. По вязкости: эластичная или рвущаяся.

Интерпретация. Эстрогены стимулируют секрецию цервикальной слизи, а прогестерон угнетает и вызывает сгущение слизи. На 8-9-й день двухфазного менструального цикла наружное отверстие цервикального канала начинает расширяться, в нем появляется стекловидная прозрачная слизь. Расширение достигает максимума (в диаметре 0,25-0,3 см)

к моменту овуляции. Форма зева -овальная или округлая, напоминает зрачок при направлении пучка света. Степень выраженности феномена зрачка (-) - не выражен; (+) - раскрытие цервикального канала в виде узкой полоски или точки, выполненной прозрачной стекловидной слизью - незначительно выражен; (+ +) - раскрытие шейки матки до 0,2 см в диаметре - умеренное насыщение эстрогенами; (+ + +) - раскрытие цервикального канала до 0,3 см в диаметре, с обильным отделением прозрачной стекловидной слизи.

Феномен кристаллизации шеечной слизи (симптом «папоротника»)

1. Обнажить шейку матки в зеркалах. 2. Ватным тампоном удалить выделения со слизистой оболочки влагалищной части шейки матки. 3. Сухой анатомический пинцет вводят в сомкнутом виде в цервикальный канал на глубину 0,5-1 см, раскрывают его и очень осторожно захватывают слизь, чтобы не травмировать шейку матки и не вызвать кровотечение, искажающее картину кристаллизации. 4. После выведения пинцета из шейки матки, постепенно раскрывают его бранши и между ними растягивают каплю полученной слизи, определяя вязкость слизи, тягучесть. 5. После этого слизь наносят на предметное стекло, высушивают на воздухе при комнатной температуре в течение 1,5- 2 часов. 6. Осмотр производят под микроскопом при увеличении в 100 - 200 раз.

Оценка полученных результатов. (-) -дефицит эстрогенов: отсутствие кристаллизации, слизь аморфная, в высушенной капле скопление клеточных элементов; ( + ) - незначительная эстрогенная насыщенность: кристаллизация со смазанным нечетким рисунком в виде отдельных стеблей и игл кристаллов, как бы теряющихся среди аморфной массы и клеточных элементов; (+ +) - умеренная эстрогенная насыщенность: четкая структура «листка папоротника» с тонким рисунком; (+ + +) - максимальная эстрогенная насыщенность: кристаллы крупные, группируются в виде листьев папоротника с массивным стеблем, утолщенным в 2-3 раза, ветви расходятся под углом 80°. Натяжение шеечной слизи изменяется в течение менструального цикла.

1. Признаки беременности.

Предположительные признаки связаны с субъективными ощущениями женщины и изменениями в организме беременной, не касающимися

внутренних половых органов:

1) слюнотечение, тошнота, рвота по утрам, изменение аппетита, отвращение

к некоторым видам пищи, пристрастие к острым и кислым блюдам, извращение

вкуса (желание употреблять в пищу известь, мел, глину и др.), у женщин могут

появляться диспепсические расстройства, ощущение тяжести в эпигастральной

области, запоры;

2)функциональные изменения нервной системы: раздражительность, плаксивость, замкнутость, обострение обоняния, слуха;

3)изменение обмена веществ: увеличение объема живота, связанное с отложением жира в подкожном слое, пигментация сосков и околососковых кружков, белой линии живота, появление пигментных пятен на лице;

4)появление рубцов беременности (striae gravidarum).

К вероятным признакам относятся объективные изменения в половой сфере женщины и в молочных железах:

1)прекращение менструации;

2)изменения во влагалище, матке и молочных железах;

3)лабораторные реакции (кольпоцитологическое исследование и определение в сыворотке крови или в моче хорионического гонадотропина (ХГ) или его β-субъединицы (β-ХГ) )

К достоверным признакам, относятся все симптомы, исходящие от плода:

1)плод или его части;

2)сердечные тоны;

3)двигательную активность плода.

2.Определение срока беременности.

Определение срока беременности:

-на основании анамнестических данных (задержка менструации, дата первого шевеления плода);

-по данным объективного обследования (величина матки, размеры плода, по окружности живота, по длине внутриутробного плода).

По дате последней менструации возможны ошибки от одной до 2х нед.

Беременность может наступить только после овуляции, которая при 28-дневном цикле наступает между 12-16 днями, поэтому отсчитывать срок беременности по календарю следует спустя 2 нед. после первого дня последней менструации.

По дате первого шевеления плода возможно во второй ее половине. Известно, что шевеление плода первородящие женщины ощущают начиная с 20 нед., а повторнородящие

женщины - с 18 нед. беременности.

Объективное определение срока беременности в I триместре возможно при

бимануальном исследовании женщины: матка в эти сроки располагается в малом тазу.

5 нед. - матка несколько увеличивается и становится округлой.

8 нед. - величина матки соответствует размерам среднего женского кулака.

12 нед. - матка увеличивается до размеров мужского кулака, дно ее находится на уровне верхнего края лобкового сочленения/слегка выступает над ним.

16 нед. - дно матки определяется на 6 см выше лобка и приближается к середине расстояния между пупком и лобком.

20 нед. - дно матки находится на 12 см выше лобка или на 4 см ниже пупка.

24 нед.- дно матки определяется примерно на уровне пупка и отстоит от лобкового сочленения на 18-20 см.

28 нед. - дно матки пальпируется на 24-26 см выше лобка.

32 нед.- дно матки располагается на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, а высота стояния дна над лобком равна 28-30 см.

36 нед. - дно матки находится под мечевидным отростком, или на 34-36 см выше лобка.

40 нед.- дно матки опускается до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Высота стояния дна матки равна 34-35 см

По окружности живота, форме пупка и диаметру головки плода.

32 нед. окружность 8085 см, пупок сглажен, диаметр головки плода 9-10 см;

40 нед. Окружность > 90 см, пупок выпячен, диаметр головки плода ≈ 12 см.

По длине внутриутробного плода.

J. F. Ahlfeld предлагал измерять длину плода от тазового конца (одна ножка тазомера на дне матки) до затылка (вторая ножка тазомера вводится во влагалище и прикладывается к затылку плода). Полученную величину умножают на 2.

Другой способ состоит в том, что одну ножку тазомера через переднюю брюшную стенку ставят на нижний полюс предлежащей головки, вторую - на дно матки. Полученную величину удваивают, что и является длиной плода.

И. Ф. Жорданиа предложил такую формулу:

X = L + C,

где Х - искомый срок беременности (в нед.); L - длина плода в матке (в см),

полученная при измерении тазомером; С – лобно-затылочный размер (в см),

также определяемый тазомером.

М. А. Скульский предложил определять срок беременности по более сложной формуле:

Х = ( × 2) − 5 5

Х - искомый срок беременности (в мес.); L - длина плода в полости матки

(в см), измеренная тазомером и умноженная на 2; цифра 5 в числителе соответствует толщине стенок матки, 5 в знаменателе - коэффициент Гаазе Определение даты родов

3. Определение даты родов

Предполагаемый срок родов устанавливают следующим образом:

по дате последней менструации: к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней и получают дату предполагаемого срока родов; чтобы быстрее и проще установить этот срок, по предложению Негеле от первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 мес. и прибавляют 7 дней;

по дате первого шевеления плода: к дате первого шевеления плода у первородящей прибавляют 20 нед., у повторнородящих -22 нед.;

по сроку беременности, диагностированному при первой явке в женскую консультацию; ошибка будет минимальной, если женщина обратилась к врачу в первые 12 нед. беременности;

по данным ультразвукового исследования;

по дате ухода в дородовый отпуск, который начинается с 30-й нед. беременности. К

этой дате прибавляют 10 нед. Осмотр беременной. Измерение и пальпация

живота.

4. Осмотр беременной. Измерение и пальпация живота.

Осмотр беременной.

Обследование беременной женщины или роженицы начинают с общего осмотра.

-оценивают рост;

-телосложение;

-массу тела женщины;

-состояние кожных покровов.

Во время беременности может возникать усиленная пигментация лица (chloasma gravidarum), белой линии живота, околососковых кружков. На коже живота, реже на коже бедер и молочных желез, можно увидеть красновато-фиолетовые у первобеременных или белые у повторнобеременных рубцы беременности (striae gravidarum).

- определение формы живота.

При продольных положениях плода живот имеет овоидную форму. При косых или поперечных положениях плода он оказывается растянутым в поперечном или косом направлении.

- обращают внимание на характер роста волос на лобке, по белой линии живота, на нижних конечностях

Измерение живота.

Сантиметровой лентой измеряют окружность живота на уровне пупка. При доношенной беременности она составляет 90-95 см.

Измеряют высоту стояния дна матки, т. е. расстояние от верхнего края лобкового сочленения до дна матки.

Величина окружности живота и высота стояния дна матки помогают определить срок беременности.

Для определения предполагаемой массы плода используют индекс А. В. Рудакова. Для его определения умножают высоту стояния дна матки (в см) на полуокружность матки (в см), измеренную на уровне пупка

Пальпация живота:

Пальпацию проводят в положении женщины на спине на твердой кушетке. Мочевой пузырь и прямая кишка должны быть опорожнены. Врач находится справа от беременной женщины или роженицы.

Положение плода (situs) - отношение оси плода к оси матки. Осью плода

называется линия, проходящая через затылок и ягодицы.

- продольное;

-поперечное;

-косое.

Позиция плода (positio) - отношение спинки плода к боковым стенкам матки

- первая позиция: спинка плода обращена к левой боковой стенке матки;

-вторая поцизия: мспинка плода обращена к правой боковой стенке матки

При поперечных и косых положениях плода позиция определяется по головке плода: если головка находится слева - первая позиция, при головке, находящейся справа, - вторая позиция

Вид плода (visus) - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки.

- передний вид - спинка обращена к передней стенке матки;

-задний вид – спинка обращена к задней стенке матки.

Членорасположением (habitus) называется отношение конечностей и головки

плода к его туловищу.

-нормальное членорасположение - головка согнута и прижата к туловищу, ручки согнуты в локтевых суставах, перекрещены между собой и прижаты к грудке, ножки согнуты в коленных и тазобедренных суставах, перекрещены между собой и прижаты к животику плода.

Предлежание плода (praesentatio) оценивают по отношению одной из крупных частей плода (головка, тазовый конец) к плоскости входа в малый таз.

- головное предлежание - к плоскости входа в малый таз обращена головка;

Для определения расположения плода в матке используют четыре приема

наружного акушерского исследования по Леопольду-Левицкому. Врач стоит

справа от беременной или роженицы лицом к лицу женщины.

Первым приемом определяют высоту стояния дна матки и часть плода, которая находится в дне. Ладони обеих рук располагаются на дне матки, концы пальцев рук направлены друг к другу, но не соприкасаются.

Вторым приемом определяют положение, позицию и вид плода. Кисти рук сдвигаются с дна матки на боковые поверхности матки (примерно до уровня пупка). Ладонными поверхностями кистей рук производят пальпацию боковых отделов матки.

Третьим приёмом определяют предлежащую часть и отношение ее ко входу в малый таз. Прием проводят одной правой рукой. При этом большой палец максимально отводят от остальных четырех.

Предлежащую часть захватывают между большим и средним пальцами. Этим приемом можно определить симптом баллотирования головки. Если предлежащей частью является тазовый конец плода, симптом баллотирования отсутствует.

Четвертым приемом определяют характер предлежащей части и ее местоположение по отношению к плоскостям малого таза.

Для выполнения данного приема врач поворачивается лицом к ногам обследуемой женщины. Кисти рук располагают латерально от средней линии над горизонтальными ветвями лобковых костей. Постепенно продвигая

руки между предлежащей частью и плоскостью входа в малый таз, определяют

характер предлежащей части (что предлежит) и ее местонахождение.

Головка может быть

-подвижной;

- прижатой ко входу в малый таз;

-фиксированной малым или большим сегментом.

Под сегментом следует понимать часть головки плода, расположенной ниже

условно проведенной через эту головку плоскости. В том случае, когда в плоскости входа в малый таз фиксировалась часть головки ниже ее максимального при данном вставлении размера, говорят о фиксации головки малым сегментом.

Если наибольший диаметр головки и, следовательно, условно проведенная

через него плоскость опустилась ниже плоскости входа в малый таз, считается,

что головка фиксирована большим сегментом, так как больший ее объем находится ниже I

плоскости. Измерение таза

6. Измерение таза

Определение размеров большого таза производят специальным инструментом - тазомером Мартина. Обследуемая женщина лежит на спине на

твердой кушетке со сведенными между собой и разогнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами.

Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей с двух сторон; этот размер равен 2526 см.

Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными участками

гребней подвздошных костей, этот размер равен 28-29 см.

Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей; это расстояние равно 31-32 см.

В нормально развитом тазу разница между поперечными размерами боль_

шого таза составляет 3 см. Меньшая разница между этими размерами будет указывать на отклонение от нормального строения таза.

Conjugata externa (диаметр Боделока) - расстояние между серединой верхненаружного края симфиза и сочленением V поясничного и I крестцового позвонков (см. рис. 25). Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см.

Этот размер имеет наибольшее практическое значение, так как по нему можно судить о размерах истинной конъюгаты (прямого размера плоскости входа в малый таз).

Сonjugata lateralis (боковая конъюгата Керне)- это расстояние между верхней передней и верхней задней остями подвздошных костей. В норме этот размер равен 14,5-15 см.

Поперечный размер плоскости выхода расстояние между седалищными буграми. В связи с тем что пуговки тазомера или сантиметровая лента не могут быть непосредственно приложены к седалищным буграм, к полученному размеру следует прибавить 1,5-2,0 см (на толщину мягких тканей). N - 11 см. Прямой размер плоскости выхода измеряют между нижним краем симфиза и верхушкой копчика; он равен 9,5 см.

Истинная конъюгата = наружная конъюгата – 9-10 см = 11см в норме.

О величине истинной конъюгаты с достаточной долей вероятности можно судить по длиннику ромба Михаэлиса - distantia Tridondani (по Тридондани,

длинник ромба соответствует истинной конъюгате). В норме длинник ромба равен 11 см, что соответствует величине истинной конъюгаты

7. Аускультация сердечных тонов плода.

Аускультацию сердечных тонов плода производят во второй половине беременности или в родах.

Выслушивание сердечных тонов плода производят специальным акушерским стетоскопом.

Сердечные тоны плода могут быть услышаны начиная с 18-20й нед. беременности.

Место, где выслушивается сердцебиение, зависит от положения, позиции, вида и предлежания плода.

Частота сердцебиения плода может быть в пределах 120-150 уд/мин.

Шевеление плода вызывает четкое учащение сердечных тонов.

Вродах, во время схваток, отмечается замедление сердцебиения, связанное с изменением кровотока в области маточно-плацентарной площадки  ухудшается снабжение плода кислородом ↑содержание CO2  происходит замедление сердцебиения.

После окончания схватки частота сердцебиения возвращается к исходному уровню быстрее чем через 1 мин.

Если сердцебиение плода не восстанавливается до исходных величин на протяжении всей паузы между схватками  свидетельство асфиксии плода.

Частота сердцебиения плода подсчитывается в течение 30 с. Чтобы уловить аритмию или изменение звучности тонов, необходимо выслушивать сердцебиение плода не менее 1 мин.