akushery_i_gineko1

увеличивается на 1 мм (или 0,5 мм). Расширители вводятся медленно в направлении полости матки, несколько выше области

внутреннего зева. При значительных затруднениях можно применить внутривенное введение спазмолитических средств.

Третий этап. На этом этапе производится разрушение и удаление плодного

яйца при помощи абортцанга и кюреток. При беременности до 10 нед. сразу производят выскабливание матки кюретками. При беременности более

10 нед. рекомендуется вначале удалить крупные части плода абортцангом, а затем приступить к выскабливанию матки.

Рукоятка кюретки захватывается тремя пальцами правой руки, осторожно вводится до дна матки, а затем производятся более энергичные движения от дна матки по направлению к внутреннему зеву. Такие движения кюреткой совершают последовательно по передней, правой, задней и левой стенкам матки. Для удаления децидуальной оболочки в области трубных углов применяются кюретки меньших размеров. План обследования больных

с заболеваниями шейки матки.

12.План обследования больных с заболеваниями шейки матки.

1.оценка жалоб больной;

2.сбор анамнеза;

3.осмотр шейки матки с помощью зеркал (в норме влагалищная часть блестящая, розовая) бимануальное исследование;

4.цитологическое исследование мазков из цервикального канала и шейки матки;

5.исследование на скрытые инфекции, включая герпетические и папиломовирусные инфекции кольпоскопия простая и расширенная (осмотр после обработки шейки матки 3% раствором уксуснойкислоты);

5.проба Шиллера (выполняется при расширенной кольпоскопии, после уксусной кислоты и изучения кольпоскопической картины смазываем шейку матки ватным тампоном, смоченным 3% раствором Люголя - истонченные и патологически измененные клетки не окрашиваются в темно-коричневый цвет, т. к. бедны гликогеном);

6.кольпомикроскопия (позволяет определить состояние эпителия эктоцервикса при 170 кратном увел. и строение эндоцервикса при 90-кратномувеличении);

7.прицельная биопсия;

8.выскабливание цервикального канала и гистологическое исследование соскоба (при необходимости);

9.УЗИ органов малого таза.

13.Методы обследования и ведения больных с доброкачественными изменениями шейки матки.

1.оценка жалоб больной;

2.сбор анамнеза;

3.осмотр шейки матки с помощью зеркал (в норме влагалищная часть блестящая, розовая) бимануальное исследование;

4.цитологическое исследование мазков из цервикального канала и шейки матки;

5.исследование на скрытые инфекции, включая герпетические и папиломовирусные инфекции кольпоскопия простая и расширенная (осмотр после обработки шейки матки 3% раствором уксуснойкислоты);

5.проба Шиллера (выполняется при расширенной кольпоскопии, после уксусной кислоты и изучения кольпоскопической картины смазываем шейку матки ватным тампоном, смоченным 3% раствором Люголя - истонченные и патологически измененные клетки не окрашиваются в темно-коричневый цвет, т. к. бедны гликогеном);

6.кольпомикроскопия (позволяет определить состояние эпителия эктоцервикса при 170 кратном увел. и строение эндоцервикса при 90-кратномувеличении);

7.прицельная биопсия;

Лечение сводится к удалению полипов, которые удаляют откручиванием с последующей коагуляцией основания ножки. При расположении ножки вблизи наружного зева ее клиновидно иссекают, на раневую поверхность накладывают кетгутовый шов, после чего производят выскабливание слизистой оболочки цервикального канала. Высоко расположенные полипы удаляют прицельно под контролем гистероскопа с последующим раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки цервикального канала и тела матки. Такая рекомендация обоснована тем, что полипы часто развиваются на фоне гиперпластических процессов эндометрия и эндоцервикса. Успешно ипользуется криодеструкция ложа полипа после его удаления. Методы обследования и лечения

больных с дисплазией шейки матки

14. Методы обследования и лечения больных с дисплазией шейки матки

Дисплазия бывает:

1.слабая (изменения только в базальных и парабазальных клетках);

2.умеренная (присоединяется изменения в промежуточных клетках, изменяется их форма,

ядра, они перемешиваются); 3. выраженная (вовлекаются все ряды клеток, кроме одного слоя поверхностных).

Обследование проводят с целью исключить злокачественные заболевания шейки матки

•осмотр шейки матки с помощью зеркал (в норме влагалищная часть блестящая, розовая);

•бимануальное исследование;

•цитологическое исследование мазков из цервикального канала и шейки матки;

•исследование на скрытые инфекции, включая герпетические и папиломовирусные инфекции;

•кольпоскопия простая и расширенная (осмотр после обработки шейки матки 3% раствором уксусной кислоты);

•проба Шиллера ( выполняется при расширенной кольпоскопии, после уксусной кислоты и изучения кольпоскопической картины смазываем шейку матки ватным тампоном, смоченным 3% раствором Люголя – истонченные и патологически измененные клетки не окрашиваются в темно-коричневый цвет, т. к. бедны гликогеном)

•кольпомикроскопия (позволяет определить состояние эпителия эктоцервикса при 170кратном увел. и строение эндоцервикса при 90-кратном увеличении)

•прицельная биопсия

•выскабливание цервикального канала и гистологическое исследование соскоба (при необходимости)

•УЗИ органов малого таза

Лечение

•при слабой или умеренной дисплазии шейки матки показана криодеструкция или лазерная вапоризация

•при тяжелой дисплазии и карциноме in situ лазер и жидкий азот нельзя!

•Сначало надо выполнить электроконизацию шейки матки и отправить материал на гистологическое исследование, если получим \, что это на самом деле выраженная дисплазия, то можно проводить криодеструкцию и лазерную вапоризацию.

15.Методы лечения больных с гиперплазией эндометрия.

Основу медикаментозной терапии при лечении гиперплазии эндометрия составляет гормонотерапия с применением комбинированных оральных контрацептивов, гестагенов или аГнРГ. Консервативное лечение направлено на регуляцию гормонального фона путем снижения уровня эстрогенов, а также остановку разрастания слизистой оболочки матки и уменьшения очагов гиперплазии.

-КОК. Курс терапии длительный, составляет не менее 6 месяцев. Препараты принимают по контрацептивной схеме.

-Синтетические аналоги прогестерона. Лечение в течение 3-6 месяцев.

-Дюфастон. в течение минимум 3 месяцев по 2 таблетки 3 раза в день с 16 по 25 день

-Внутриматочная спираль Мирена.

-Агонисты гонадотропин рилизинг-гормона (Золадекс, бусерелин). Действующие вещества препаратов блокируют выработку половых гормонов, в результате чего происходит атрофия эндометрия и угнетение пролиферации клеток и тканей.

Оперативное лечение:

-Выскабливание полости матки;

-Криодеструкция;

-Прижигание или лазерная абляция;

-Гистэрэктомия;

Комбинированное лечение: подразумевает хирургическое лечение с последующей восстановительной гормонотерапией, а в некоторых случаях предшествующий прием гормонов позволяет значительно уменьшить объем операции либо воздействовать на очаги, находящиеся вне досягаемости для хирургического удаления.

Методы лечения больных с атипической гиперплазией эндометрия.

16. Методы лечения больных с атипической гиперплазией эндометрия.

Тактика лечения атипической гиперплазии эндометрия определяется с учетом возраста больной, ее желания иметь детей, наличия соматических заболеваний и болезней репродуктивной системы.

-При наличии метроррагии или меноррагии на первом этапе проводят мероприятия по остановке кровотечения и восполнению кровопотери.

- Выполняют выскабливание эндометрия, назначают окситоцин и холод на низ живота.

После остановки кровотечения больным с атипической гиперплазией эндометрия в течение 3-6 месяцев проводят гормональную терапию, направленную на подавление пролиферации слизистой оболочки. В последующем назначают гормональные препараты для восстановления двухфазного менструального цикла или достижения стойкой менопаузы.

Гормонотерапию осуществляют на фоне приема витаминов, гипосенсибилизирующих препаратов и гепатопротекторов.

В качестве показаний к оперативному лечению рассматривают все случаи атипической гиперплазии эндометрия в постклимактерическом периоде, а также наличие противопоказаний к гормональной терапии, отсутствие эффекта от консервативной

целью которого является разрушение или удаление всей толщи слизистой оболочки. Операцию проводят гистероскопически с использованием высокочастотных токов. Диспансерное наблюдение после консервативного лечения осуществляют в течение 5 лет, после хирургического вмешательства – в течение 6 месяцев.

17. Обследование женщин из группы риска по раку эндометрия.

Женщинам в постменопаузе показано влагалищное УЗИ органов малого таза 1 раз в год;

В группе риска по раку эндометрия - 1 раз в полгода. Включения в структуре М-эха и утолщение М-эха более 4 мм (при ранней постменопаузе более 5 мм) подозрительны на патологию эндометрия, в том числе злокачественную, и требуют углубленного обследования пациентки с проведением гистероскопии и выскабливания слизистой матки.

При нарушении менструального цикла и ультразвуковых признаках патологии эндометрия, а также при кровотечении в постменопаузе показаны гистероцервикоскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки. Информативность гистероскопии при раке эндометрия в постменопаузе составляет 98%, гистологическое исследование соскобов позволяет установить окончательный диагноз.

После установления диагноза проводят тщательное обследование больной с целью определения клинической стадии процесса и тактики ведения. Наряду с физикальным, гинекологическим и лабораторным исследованиями производят эхографию органов брюшной полости, колоноскопию, цистоскопию, рентгенографию грудной клетки, при необходимости экскреторную урографию, компьютерную томографию и т.д.

18.Оценка состояния и тактика ведения гинекологической больной с внутренним кровотечением. (?)

Необходимо уточнить

•источник кровотечения (маточное или нематочное)

•выяснить генез кровотечения (органическое или дисфункциональное)

•характер кровотечения (овуляторное или ановуляторное).

Алгоритм обследования больных с маточными кровотечениями включает

•сбор анамнеза

•оценку жалоб

•анализ менограмм

•клинический и биохимический (определение сывороточного железа, билирубина, печеночных ферментов) анализы крови

•исследование системы гемостаза

•определение B-субъединицыXГЧ

•исследование онкомаркеров СА-125,СА19-9

•обследование на инфекции

•кольпоскопия, УЗИ, гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание. 2 задачи: остановка кровотечения и профилактике его рецидивов.

Взависимости от этиологии кровотечения:

-лечение органической патологии, в том числе и при помощи оперативного вмешательства

-симптоматическая гемостатическая терапия

-гормональный гемостаз.

1.Кровоостанавливающие и сокращающие матку ЛС (10% р-ркальция хлорида, окситоцин);

2.ЛС повышающие свертываемость (викасол, аминокапроновая кислота, плазма крови, Фибриноген;

3.Препараты для лечения анемии (феррум Лек.)

Остановка ДМК у женщин в репродуктивном и климактерическом периоде осуществляется путем выскабливания полости матки, которое имеет не только диагностическое, но и лечебное значение.

В ювенильном возрасте применяют гормональный гемостаз. (в/м введение 0.1% эстрадиола дипропионата с интервалом 2 часа, доостановки-до5 инъекций, или таблетированная форма октэстрол) затем вводится прогестерон по 10 мл/сутки 7 дней. Гемостаз комбинацией гестагенов и эстрогенов (ригевидон,нон-овлон)в теч 10-21дней, в 1- ый и 2-ойдень до 5 табл.в последующие дни постепенное снижение до 1

19. Техника выполнения тубэктомии.

1.Послойный разрез передней брюшной стенки (по Пфанненштилю или нижнесрединная лапаротомия) после обработки операционного поля;

2.Осмотр внутренних полых органов и оценка их состояния; 3.Выведение матки и придатков в рану, фиксация матки лигатурой; 4.Наложение зажимов на мезосальпинкс и маточный отдел трубы; 5.Иссечение маточной трубы и лигирование сосудов; 6.Перитонизация круглой маточной связкой; 7.Туалет и ревизия органов брюшной полости; 8.Подсчет тампонов и инструментов;

9.Послойное ушивание раны передней брюшной стенки;

10.Определение объема кровопотери.

20. Техника выполнения аднексэктомии.

1.Послойный разрез передней брюшной стенки (по Пфанненштилю или нижнесрединная лапаротомия) после обработки операционного поля;

2.Осмотр внутренних полых органов и оценка их состояния; 3.Выведение матки и придатков в рану, фиксация матки лигатурой;

4.Наложение зажимов на подвешивающую связку, маточный отдел трубы и собственную связку яичника;

5.Удаление придатков матки и лигирование сосудов;

6.Осмотр удаленного препарата и его внутренней выстилки, срочное цитологическое исследование;

7.Перитонизация круглой маточной связкой и листками широких связок; 8.Туалет и ревизия органов брюшной полости; 9.Подсчет тампонов и инструментов;

10.Послойное ушивание раны передней брюшной стенки;

11.Определение объема кровопотери.

21. Техника выполнения надвлагалищной ампутации матки без придатков.

1.Послойный разрез передней брюшной стенки (по Пфанненштилю или нижнесрединная лапаротомия) после обработки операционного поля;

2.Осмотр внутренних полых органов и оценка их состояния;

3.Хирургические зажимы (Кохера) поочередно с обеих сторон накладывают на ребро матки. Нижний край зажима должен находиться на уровне внутреннего зева. При этом в зажиме находятся маточная труба (перешеек), круглая маточная связка, собственная связка яичника.

4.На 0,5-1 см латеральнее предыдущего зажима накладывают отдельно зажим на круглую маточную связку и зажим на маточную трубу и собственную связку яичника. "Носики" латеральных зажимов должны находиться на одном уровне. 5. Связки пересекают между зажимами.

6.Ножницами спереди вскрывают листок брюшины пузырно-маточной складки, и мочевой пузырь спускают книзу.

7.Сзади вскрывают задний листок широкой маточной связки в направлении к крестцовоматочным связкам (во избежание перевязки и ранения мочеточников). Круглые связки и культи придатков матки отдельно прошивают и перевязывают.

8.На маточные сосуды на уровне внутреннего маточного зева с обеих сторон перпендикулярно накладывают сосудистые зажимы.

9.Сосуды пересекают и прошивают отдельными лигатурами.

10.Тело матки отсекают на уровне внутреннего зева выше лигатур маточных сосудов и удаляют из брюшной полости.

11.На культю шейки матки накладывают отдельные лигатуры.

12.Перитонизацию культей придатков матки и ее шейки осуществляют непрерывным швом за счет листков широких маточных связок и листков пузырно-маточной складки

13.Туалет и ревизия органов брюшной полости;

14..Подсчет тампонов и инструментов; 15.Послойное ушивание раны передней брюшной стенки; 16.Определение объема кровопотери.

22. Лечебные назначения при кольпитах.

Лечение должно включать:

●инстилляцию влагалища растворами антисептиков;

●антибактериальную терапию с учётом чувствительности выделенной микрофлоры к антимикробным препаратам;

●применение противогрибковых ЛС;

●применение эубиотиков; ●десенсибилизирующую терапию;

●назначение иммуномоделирующей терапии (по показаниям); ●назначение адаптогенов;

●витаминноминеральный комплекс. Лечебные назначения у больной с острым

сальпингоофоритом, осложненным пельвиоперитонитом.

23.Лечебные назначения у больной с острым сальпингоофоритом, осложненным пельвиоперитонитом.

1.Антибактериальная терапия:

-пенициллин (по 1 000 000 ЕД 6 раз в сутки внутримышечно, по 5 000 000-10 000 000 ЕД внутривенно) или полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин, ампиокс по 1 г 4 раза внутримышечно) на протяжении 7-10 суток;

-аминогликозиды (гентамицин по 80 мг 3 раза в день внутримышечно, сизомицин по 0,75 миллилитра 2 раза в день, амикацин по 0,5 г 2 раза в день или тобрамицин по 80 мг 2 раза в день) на протяжении 7 суток.

-метронидазол (метрогил) по 100 миллилитров внутривенно капельно 2-3 раза в день на протяжении 5-7 суток.

2.Десенсибилизирующая терапия: димедрол, супрастин, пипольфен по 1-2мл внутримышечно.

3.Инфузионная дезинтоксикационная терапия в объеме 2-2,5 л на протяжении 5-7 суток:

-гемодез в объеме 200-400 миллилитра;

-500 миллилитров 5 % р-ра глюкозы, 6 ЕД инсулина, 5 миллилитров 5 % раствора витамина С;

-восстановление кислотно-основного равновесия и электролитного баланса (400 миллилитров р-ра Рингера – Локка или растворов “Ди-соль”, “Лактосол”, “Трисоль”; 200 миллилитров 1 % р-ра кальция хлорида).

4. Холод на низ живота с целью ограничения воспалительного процесса, уменьшения отека и колик.

Наблюдение на протяжении сут. При генерализации воспалительного процесса с развитием больницы диффузного перитонита показано оперативное лечение – лапаротомия в объеме санации, ревизии, дренирования брюшной полости и удаления источника инфекции. При эффективности консервативной терапии ее продолжают.

Длительность лечения зависит от выраженности воспалительного процесса, эффективности проводимой терапии и составляет от 7 до 14 суток. После назначают рассасывающую физиотерапию.

При тубоовариальных образованиях показано оперативное лечение. При пиосальпинксе проводят тубэктомию и дренирование брюшной полости, при пиоваре и сочетании пиовара с пиосальпинксом – аднексэктомию и дренирование брюшной полости, при тубоовариальном абсцессе – аднексэктомию и дренирование брюшной полости, при параметрите в стадии нагноения – пункцию и дренирование абсцесса ч/з задний свод влагалища, при остром сальпингите, осложненном пельвиоперитонитом специфической (гонорейной) этиологии, – санацию, ревизию и дренирование брюшной полости.

24. Контрацепция (назначение).

КОК подбирают женщинам строго индивидуально с учётом особенностей соматического и гинекологического статуса, данных индивидуального и семейного анамнеза. Подбор КОК производят по следующей схеме:

Целенаправленный опрос, оценка соматического и гинекологического статуса и определение категории приемлемости метода комбинированной оральной контрацепции для данной женщины в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ.

Выбор конкретного препарата с учётом его свойств и при необходимости лечебных эффектов; консультирование женщины о методе КОК.

Наблюдение за женщиной в течение 3-4 мес, оценка переносимости и приемлемости препарата. При необходимости - решение о смене или отмене КОК.

Диспансерное наблюдение за женщиной в течение всего времени использования КОК.

Всоответствии с заключением ВОЗ к оценке безопасности применения КОК не имеют отношения следующие методы обследования:

обследование молочных желёз;

гинекологическое обследование;

обследование на наличие атипических клеток;

стандартные биохимические тесты;

тесты на ВЗОМТ, СПИД

Препаратом первого выбора должен быть монофазный КОК с содержанием эстрогена не более 35 мкг/сут и низкоандрогенным гестагеном.