akushery_i_gineko1

болезненны. Тело матки в положении anteflexio versio, соответствует 14 неделям беременности, бугристое, плотной консистенции, подвижное, болезненное при пальпации. По передней стенке субсерозный узел диаметром 4 см, резко болезненный. Придатки с обеих сторон без особенностей. Влагалищные своды свободные. Инфильтратов в параметриях нет.

Вопросы: 1) Предположите наиболее вероятный диагноз. 2) Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза? 3) Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 4) Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? 5) Сформулируйте обоснование выбора тактики.

Ответы: Множественная миома матки с нарушением питания узла. Основной метод лечения хирургический. Лечение оперативное, проводится лапаротомическим или лапароскопическим доступом. Объем операции – тотальная или субтотальная гистерэктомия. Параллельно начинается комплексная инфузионная, антибактериальная и симптоматическая терапия.

25. Задача. Больная 38 лет поступила в гинекологическое отделение городской больницы с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей в течение двух недель, слабость, утомляемость, головокружение. Из анамнеза: menarche в 12 лет, менструации по 4-5 дней, через 28-30 дней, обильные, болезненные, регулярные. Отмечает увеличение длительности и обильности менструаций за последние полгода. Последняя менструация началась две недели назад, в срок. Обильные кровянистые выделения продолжаются по настоящее время. В анамнезе: одни срочные роды и два искусственных аборта в сроке 8 и 10 недель, без осложнений. При профилактическом осмотре у акушерагинеколога год назад диагностирована миома матки. Контрацепцию не использует. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые умеренно бледные. Температура тела 36,7оС. Пульс 86 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. АД 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Перитонеальные симптомы отрицательные. Стул, диурез не нарушены.В зеркалах: слизистые влагалища и шейки матки без патологических изменений. Из цервикального канала обильные кровянистые выделения. P.V. (Влагалищное обследование): шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Движения за шейку безболезненные. Тело матки в положении anteflexio versio, соответствует 8 неделям беременности, бугристое, плотной консистенции, подвижное, безболезненное при

пальпации. По передней стенки обнаружены интрамуральносубсерозные узлы диаметром около 2 и 6 см, при пальпации безболезненные. Придатки с обеих сторон без особенностей. Влагалищные своды свободные. Инфильтратов в параметриях нет.

Вопросы: 1) Предположите наиболее вероятный диагноз. 2) Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза? 3) Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 4) Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? 5) Сформулируйте обоснование выбора тактики.

Ответы: Множественная миома матки, менометроррагия. Цель лечения на данном этапе – остановка маточного кровотечения. Методы лечения: основной - хирургический (выскабливание полости матки), может быть дополнен консервативной гемостатической терапией – транексамовая кислота. Дальнейшая тактика ведения зависит от результатов гистологического исследования соскоба, репродуктивных планов больной. Необходимо выбрать метод лечения - медикаментозная терапия или хирургические методы лечения.

1. Осмотр в зеркалах.

Осмотр в зеркалах производится в обычном для гинекологического исследования положении больной на спине до влагалищного исследования.

Во время исследования в помощью зеркал определяют состояние стенок влагалища (характер складчастости, цвет слизистой оболочки, изъязвления, разрастания, опухоли, врождённые или приобретённые анатомические изменения), шейки матки (виличину и форму: цилиндрическая, коническая; форму наружного зева: круглая у нерожавших, в виде поперечной щели у рожавших; различные патологические состояния: разрывы, эктопии, эрозии, эктропион, опухоли и др. ), а также характер выделеий.

Осматривая стенки влагалища и шейку матки при обнаружении кровяных выделений из наружного маточного зева вне менструации, следует исключить злокачественную опухоль шейки и тела матки.

При цервиците наблюдают слизистогнойные выделения из цервикального канала, гиперемию, эрозии шейки матки.

Полипы могут быть расположены как на влагалищной порции шейки матки, так и в её канале. Они могут быть единичными и множественными.

Также при визуальной оценке шейки матки невооружённым глазом определяют закрытые железы (ovulae nabothi). Кроме того, при осмотре шейки матки в зеркалах можно обнаружить эндометриоидные гетеротопии в виде «глазков» и линейных структур цианотичной окраски.

При дифференциальной диагностике с закрытыми железами отличительной особенностью данных образований считают зависимость их размера от фазы менструального цикла, а также появление кровяных выделений из эндометриоидных гетеротопий незадолго до и во время менструации.

Особое внимание обращают на своды влагалища: осматривать их трудно, однако здесь часто бывают расположены объёмные образования и остроконечные кондиломы. После удаления зеркал проводят бимануальное влагалищное исследование. Бимануальное

исследование.

2. Бимануальное исследование.

Указательный и средний пальцы одной руки, одетой в перчатку, вводят во влагалище. Пальцы должны быть обязательно смазаны увлажняющим средством. Другую руку кладут на переднюю брюшную стенку. Правой рукой тщательно пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку матки. Отмечают любые объёмные образования и анатомические изменения.

Матка:

При наличии выпота или крови в брюшной полости в зависимости от их количества определяют уплощение или нависание сводов. Затем, введя палец в задний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх, пальпируя её второй рукой через переднюю брюшную стенку. Определяют размеры, форму, консистенцию и подвижность, обращают внимание на объёмные образования. В норме длина матки вместе с шейкой составляет 7– 10 см, у нерожавшей женщины несколько меньше, чем у рожавшей. Уменьшение матки возможно при инфантильности, в климактерическом периоде и постменопаузе. Увеличение матки наблюдают при опухолях (миома, саркома) и при беременности. Форма матки в норме грушевидная, несколько уплощённая спереди назад. При беременности матка шарообразная, при опухолях неправильной формы. Консистенция матки в норме тугоэластичная, при беременности стенка размягчена, при фибромиомах уплотнена. В некоторых случаях матка может флюктуировать, что характерно для гемато и пиометры.

Положение матки: наклон (versio), перегиб (flexio), смещение по горизонтальной оси

(positio), по вертикальной оси (elevatio, prolapsus, descensus) - имеет очень большое значение.

В норме матка расположена в центре малого таза, дно её находится на уровне входа в малый таз. Шейка и тело матки образуют угол, открытый кпереди (anteflexio). Вся матка несколько наклонена кпереди (anteversio). Положение матки меняется при изменении положения туловища, при переполнении мочевого пузыря и прямой кишки. При опухолях в области придатков матка бывает смещена в противоположную сторону, при

воспалительных процессах - в сторону воспаления.

Болезненность матки при пальпации отмечают только при патологических процессах.

В норме, особенно у рожавших рожавших, матка обладает достаточной подвижностью. При опущении и выпадении матки подвижность её становится чрезмерной за счёт расслабления связочного аппарата. Ограниченную подвижность наблюдают при инфильтратах параметральной клетчатки, сращении матки с опухолями и др.

Придатки:

После исследования матки приступают к пальпации придатков - яичников и маточных труб. Пальцы наружной и внутренней рук согласованно перемещают от углов маткив правую и левую сторону. С этой целью внутреннюю руку переводят в боковой свод, а наружную – в соответствующую боковую сторону таза на уровень дна матки. Между сходящимися пальцами пальпируют маточные трубы и яичники. Неизменённые маточные трубы обычно не определяются.

Яичник пальпируют в виде тела миндалевидной формы величиной 3x4 см, достаточно подвижного и чувствительного. Сдавление яичников при исследовании, как правило, безболезненно. Яичники обычно бывают увеличены перед овуляцией и при беременности. В климактерическом периоде яичники значительно уменьшаются

Если определяют объёмные образования придатков матки, оценивают их положение относительно тела и шейки матки, форму, консистенцию, болезненность и подвижность.

3. Взятие мазков на степень чистоты влагалища и скрытые инфекции.

Подготовительный этап:

1.Накануне и в день взятия мазков пациентка не должна иметь половые сношения, делать спринцевания и не должна мочиться за 2 часа перед взятием мазков.

2.Уложить пациентку на гинекологическое кресло, покрытое индивидуальной пеленкой.

3.Подготовить предметное стекло, разделив его на 3 части, промаркировав

"U","C","V".

4.Вымыть руки, просушить, надеть стерильные перчатки.

Основной этап выполнения манипуляции:

5.Взятие мазка из уретры. Для этого пальцем, введенным во влагалище слегка массируют ее через переднюю стенку влагалища. Первую порцию выделений из уретры полагается снять ватным шариком, а затем ввести ложечку Фолькмана или желобоватый зонд в мочеиспускательный канал – на глубину не более 1,5 – 2 см .

Материал из уретры получают легким поскабливанием и наносят на предметное стекло в виде кружочка и обозначают буквой – U.

6.После взятия мазков из уретры, во влагалище вводят стерильное зеркало, обнажают шейку матки и протирают стерильным ватным тампоном. Второй конец стерильной ложечки Фолькмана вводят в цервикальный канал и легким поскабливанием берут мазок и в виде штриха наносят на предметное стекло обозначенное буквой С (шейка).

7.7. Взятие мазка из влагалища. Мазок берется шпателем или пинцетом из заднего свода влагалища и в виде штриха наносится на предметное стекло обозначенное буквой V (влагалище).

Заключительный этап:

8.Извлечь зеркала и погрузить в дезинфицирующее средство.

9.Снять перчатки, погрузить в дезинфицирующее средство.

10.Заполнить направление: фамилия, имя, отчество, возраст, адрес, наименование исследования, дата, номер участка женской консультации, фамилия врача или акушерки. Взятие мазков на цитологию.

4. Взятие мазков на цитологию.

Подготовка к сдаче мазка на цитологию

1.Для получения достоверных результатов исследования за сутки перед сдачей мазка на цитологию нельзя вступать в половые контакты, пользоваться вагинальными кремами или свечами, спринцеваться. За 2-3 часа до сдачи мазка не следует мочиться.

2.Мазок на цитологию сдают на 4-5 день менструального цикла (за начало менструального цикла принимается первый день начала менструации). Однако возможно взятие мазка на цитологию и в другие дни менструального цикла (кроме периода овуляции на 14-15 день, и менструации).

Основной этап:

Ввести цитощетку в цервикальный канал, повернуть на 360°.

При заборе материала с поверхности шейки матки, согнуть рабочую часть цитощетки под прямым углом по отношению к рукоятке (не вскрывая упаковки).

Ввести инструмент до касания с поверхностью шейки и медленно повернуть на полный оборот.

Мазок получить путем «прокатывания» цитощетки по предметному стеклу, для посева на флору - цитощетку «прокатывают» по среде или помещают в транспортную колбу.

5.Взятие мазков на гормональный фон.

Введение зеркал;

Шпателем или палочкой с ватным концом берутся выделения из бокового свода влагалища;

Наносятся на предметное стекло тонким слоем.

Оформляется направление: ФИО, возраст, № истории болезни или адрес, дата последней менструации (у пожилой женщины - срок наступления менопаузы), дата взятия мазка.

Мазки на гормональный фон берутся на 6-7, 12-13, 16-17, 23-25 дни менструального цикла

уженщин с аменореей 1 раз в неделю Пункция брюшной полости через задний свод.

6.Пункция брюшной полости через задний свод.

Для проведения пункции необходимы ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, корнцанги, шприц объемом 10 мл, пункционная игла длиной 10-12 см с широким просветом и косо срезанным концом.

Пункцию брюшной полости проводят ниже шейки матки в области заднего свода влагалища между расходящимися крестцово-маточными связками. После обработки наружных половых органов и влагалища спиртом с помощью зеркал обнажают влагалищную часть шейки матки, заднюю губу матки захватывают пулевыми щипцами и оттягивают кпереди и вниз. В растянутый таким образом задний свод влагалища строго по средней линии вводят толстую длинную иглу, надетую на шприц, на глубину 1-2 см. Жидкость извлекают обратным движением поршня или одновременно с медленным извлечением иглы.

При воспалительных заболеваниях половых органов, протекающих с образованием экссудата в прямокишечно-маточном углублении, пункцию проводят для выяснения характера экссудата (гнойный, серозный) и лабораторного исследования пунктата Техника взятия аспирата из полости матки.

7. Техника взятия аспирата из полости матки.

Показаниями к взятию аспирата являются: нарушения менструального цикла, миома матки, эндометриоз матки, опухоли яичников, гиперпластические процессы в эндометрии,

контроль эффективности гормонотерапии, бесплодие, подозрение на злокачественный процесс в эндометрии.

Последовательность действий:

-бимануальное исследование;

-обработка йодонатом наружных половых органов;

-обнажение шейки матки с помощью зеркал;

-взятие шейки матки на пулевые щипцы;

-измерение зондом длины полости матки;

-введение шприца Брауна в полость матки и взятие аспирата;

-удаление инструментов и обработка йодонатом наружных половых органов.

Взятый из полости матки аспират направляют на цитологическое исследование.

8. Диагностическое выскабливание полости матки.

Обезболивание. Выскабливание матки производится под местным или общим обезболиванием. В качестве местного обезболивания используется парацервикальная анестезия, при которой 0,25 % раствор новокаина (лидокаина) вводится в

парацервикальную клетчатку.

В настоящее время наиболее широко используется внутривенная анестезия.

Первый этап. После обработки наружных половых органов раствором антисептика влагалищная часть шейки матки обнажается в зеркалах, затем влагалище и шейка матки обрабатываются антисептическим раствором. Шейка матки (только передняя губа шейки или передняя и задняя) захватывается пулевыми щипцами и подтягивается в направлении входа во влагалище для выпрямления канала матки. После выпрямления канала переднее зеркало удаляется и проводится зондирование матки, позволяющее еще раз уточнить ее положение и установить длину полости.

Второй этап. После зондирования матки приступают к расширению цервикального канала расширителями Гегара. В цервикальный канал последовательно вводятся расширители от № 4 до №12-13. Диаметр каждого последующего расширителя увеличивается на 1 мм (или 0,5 мм). Расширители вводятся медленно в направлении полости матки, несколько выше области

внутреннего зева.

Третий этап. Производят выскабливание матки кюретками. Рукоятка кюретки

захватывается тремя пальцами правой руки, осторожно вводится до дна матки, а затем производятся более энергичные движения от дна матки по направлению к внутреннему зеву. Такие движения кюреткой совершают последовательно по передней, правой, задней и левой стенкам матки.

Соскоб образца материала помещается в стерильную пробирку, которая отправляется на гистологический анализ Оценка состояния и тактика ведения гинекологической

больной с маточным кровотечением.

9.Оценка состояния и тактика ведения гинекологической больной с маточным кровотечением.

Необходимо уточнить

•источник кровотечения (маточное или нематочное)

•выяснить генез кровотечения (органическое или дисфункциональное)

•характер кровотечения (овуляторное или ановуляторное).

Алгоритм обследования больных с маточными кровотечениями включает

•сбор анамнеза

•оценку жалоб

•анализ менограмм

•клинический и биохимический (определение сывороточного железа, билирубина, печеночных ферментов) анализы крови

•исследование системы гемостаза

•определение B-субъединицыXГЧ

•исследование онкомаркеров СА-125,СА19-9

•обследование на инфекции

•кольпоскопия, УЗИ, гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание. 2 задачи: остановка кровотечения и профилактике его рецидивов.

Взависимости от этиологии кровотечения:

-лечение органической патологии, в том числе и при помощи оперативного вмешательства

-симптоматическая гемостатическая терапия

-гормональный гемостаз.

1.Кровоостанавливающие и сокращающие матку ЛС (10% р-ркальция хлорида, окситоцин);

2.ЛС повышающие свертываемость (викасол, аминокапроновая кислота, плазма крови, Фибриноген;

3.Препараты для лечения анемии (феррум Лек.)

Остановка ДМК у женщин в репродуктивном и климактерическом периоде осуществляется путем выскабливания полости матки, которое имеет не только диагностическое, но и лечебное значение.

В ювенильном возрасте применяют гормональный гемостаз. (в/м введение 0.1% эстрадиола дипропионата с интервалом 2 часа, доостановки-до5 инъекций, или таблетированная форма октэстрол) затем вводится прогестерон по 10 мл/сутки 7 дней. Гемостаз комбинацией гестагенов и эстрогенов (ригевидон,нон-овлон)в теч 10-21дней, в 1- ый и 2-ойдень до 5 табл.в последующие дни постепенное снижение до 1

10.Гормональный гемостаз у больных с дисфункциональным маточным кровотечением.

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) – это ациклические маточные кровотечения, не связанные с органической патологией женских половых органов. ДМК чаще всего наблюдаются в период становления (ювенильные) или угасания (климактерические) менструальной функции.

Гормональный гемостаз (первый этап) проводится индивидуально с учетом возраста, интенсивности кровотечения, степени анемизации и наличия сопутствующих заболеваний. С целью гемостаза можно назначать эстрогены, гестагены, их комбинацию с андрогенами и синтетические прогестины.

Эстрогены обладают самым быстрым и достаточно высоким гемостатическим эффектом. Используются парентерально (фолликулин, эстрадиол-дипропионат 0,1% - 1 мл, синэстрол 1% - 1 мл) или перорально (этинилэстрадиол - микрофоллин по 1 таблетке - 0,005) по схеме: по 10 000 ЕД эстрогенных соединений (первое введение 20 000 ЕД) через б-8 ч до остановки кровотечения, но не более 3 суток. Как правило, гемостаз наступает уже в течение первых суток. Если гемостаз не достигается в течение трех суток, эта терапия считается необоснованной. Впоследствии суточная доза эстрогенов снижается в течение 1-2 дней до 10 000 ЕД и продолжается их применение 10-12 дней.

Гестагены обладают гемостатическим эффектом за счет влияния на трансформацию эндометрия. Прогестерон назначается по 1 мл 1% раствора в сутки, прегнин по 1 - 2 таблетки в сутки 5-8 дней,а 17-ОПК по 2мл 12,5% раствора (125— 250 мг) на одно введение с продолжительностью действия 10-12 дней. В отличие от эстрогенного

гемостаза, при введении гестагенов быстрой остановки кровотечения не наблюдается. Возможны его уменьшение или остановка с последующим повторением, но уже с меньшей интенсивностью либо другие варианты. Но всегда после окончания действия гестагенов через 1-2 дня отмечается интенсивное кровотечение, по типу меноррагии, называемое «гормональным кюретажем»

Гемостаз комбинацией половых стероидных гормонов. Эстрогены с гестагенами применяются в соотношениях 1:10 - 1:20. Остановка кровотечения происходит в течение 48-72 ч после введения такой комбинации.

Широкое распространение получили эстрогенгестагенные соединения в виде синтетических прогестинов. Выделено пять их поколений, различающихся по соотношению эстрогенных и гестагенных компонентов, химической структуре и эффективности. Действие этих препаратов осуществляется преимущественно через гипоталамус, в меньшей степени через гипофиз и способствует снижению гиперпластических процессов эндометрия с уменьшением или прекращением кровотечения. Примерная схема для гемостаза: в первые сутки принимается 6 таблеток, затем доза ежедневно по 1 таблетке уменьшается до одной в сутки с общей продолжительностью лечения 15-21 день. Синтетические прогестины для гемостаза используются во все возрастные периоды жизни женщины, до 50 ле

11. Операция искусственного аборта.

Одним из методов искусственного прерывания беременности до 12 нед. является одномоментное инструментальное удаление плодного яйца и выскабливание полости матки.

Обезболивание. Выскабливание матки производится под местным или общим обезболиванием. В качестве местного обезболивания используется парацервикальная анестезия, при которой 0,25 % раствор новокаина (лидокаина) вводится в

парацервикальную клетчатку.

В настоящее время наиболее широко используется внутривенная анестезия.

Первый этап. После обработки наружных половых органов раствором антисептика влагалищная часть шейки матки обнажается в зеркалах, затем влагалище и шейка матки обрабатываются антисептическим раствором. Шейка матки (только передняя губа шейки или передняя и задняя) захватывается пулевыми щипцами и подтягивается в направлении входа во влагалище для выпрямления канала матки. После выпрямления канала переднее зеркало удаляется и проводится зондирование матки, позволяющее еще раз уточнить ее положение и установить длину полости.

Второй этап. После зондирования матки приступают к расширению цервикального канала расширителями Гегара. В цервикальный канал последовательно вводятся расширители от № 4 до №12-13. Диаметр каждого последующего расширителя