akushery_i_gineko1

2-й этап. Рассечение пузырно-маточной складки проводят после вскрытия брюшной полости, приподнимая пузырно-маточную складку пинцетом и надсекая ее на границе перехода на матку, затем в поперечном направлении рассекают ее в обе стороны; общая длина разреза составляет 12-13 см.

3-й этап. Вскрытие полости матки производят с осторожностью в нижнем сегменте матки небольшим поперечным разрезом на 1,5-2 см ниже уровня разреза пузырно-маточной складки. Затем в рану вводят указательные пальцы обеих рук, бережно в поперечном направлении расширяют ее до 1012 см и вскрывают плодный пузырь (если он цел).

4-й этап. Извлечение плода. Рукой, введенной в полость матки, выводят головку плода,надавливая на дно матки через переднюю брюшную стенку. Затем извлекают плод за подмышечные впадины. При тазовых предлежаниях в рану выводят тазовый конец, за который извлекают плод. При поперечном положении плод извлекают за ножку. После пересечения пуповины ребенка передают акушерке.

5-й этап. Удаление последа. Его проводят рукой или подтягиванием за пуповину с последующей контрольной ревизией стенок матки салфеткой или большой кюреткой.

6-й этап. Ушивание раны матки. Ее необходимо начинать с углов через все слои матки. Рану на матке обычно ушивают двумя рядами узловых кетгутовых мышечно-мышечных швов с расстоянием между швами не более

1 см.

7-й этап. Ревизия брюшной полости.

8-й этап. Ушивание передней брюшной стенки наглухо с наложением асептической повязки.

9-й этап. Удаление кровяных сгустков из влагалища и обработка его дезинфицирующим раствором.

После окончания операции необходимо оценить объем кровопотери, количество выделенной мочи и ее цвет.

22.Ведение беременности и родов при наличии рубца на матке. Понятие “неполноценный” рубец на матке.

Ведение беременности:

1.Установление причины появления рубца на матке: было ли это связано с беременностью или нет; где, когда и кем была оказана помощь; какая проведена операция

2. Для оценки состояния рубца необходимо знать показания к предыдущему кесареву сечению, выполненному в плановом или экстренном порядке,

характер возможных осложнений послеродового (послеоперационного) периода: особенности заживления раны, наличие температуры, субинволюции матки, эндометрита. Уточнить срок пребывания в стационаре после операции, характер лечения: введение антибиотиков, инфузионная терапия.

При благоприятных ответах на все эти вопросы беременность может продолжаться под тщательным наблюдением врача и УЗИ контролем состояния рубца: после 32-недельного срока его осуществляют каждые 7- 10 дней.

3.При появлении малейших жалоб или изменений состояния нижнего сегмента (по результатам УЗИ) показана срочная госпитализация в высококвалифицированный акушерский стационар. Плановая госпитализация в дородовое отделение производится в 36-37 нед. беременности, где беременная остается до родоразрешения. После тщательного обследования выбирают метод и срок родоразрешения.

4. Роды через естественные родовые пути возможны при наличии следующих условий: неосложненное течение послеоперационного периода в прошлом, отсутствие осложнений настоящей беременности, достаточные размеры таза, подготовленные родовые пути, некрупные размеры плода, отсутствие признаков нарушения его жизнедеятельности.

5.Во всех других ситуациях показано плановое кесарево сечение, которое производится на 38-й неделе беременности. При появлении малейших жалоб и изменений в организме беременной, которые могут трактоваться как признаки разрыва матки, показано срочное кесарево сечение.

Ведение родов:

Роды через естественные родовые пути проводят в квалифицированном родовспомогательном учреждении. Наблюдают за состоянием роженицы и плода, характером родовой деятельности (с использованием КТГ). Следят за состоянием нижнего сегмента матки.

При выявлении любых отклонений от нормального течения родового акта переходят к оперативному родоразрешению.

В случае благоприятного исхода родов через естественные родовые пути необходимо произвести ручное обследование полости матки с целью исключения повреждений ее стенок. При установлении разрыва матки показана срочная операция - удаление матки.

Несостоятельный рубец - неэластичный, неспособный сократиться и склонный к разрыву из-за того, что по каким-либо причинам большая его площадь состоит из соединительной ткани при одновременном недоразвитии мышечной ткани и сети кровеносных сосудов.

Постепенный рост матки во время беременности приводит к истончению такого рубца.

Выраженная несостоятельность рубца на матке (толщина менее 1 мм, ниши, утолщения или вдавления в рубце, подавляющее преобладание соединительной ткани) может быть даже противопоказанием к планированию беременности

23.Беременность при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Особенности течения и ведения беременности. Показания к дородовой госпитализации.

80% всех заболеваний ССС у беременных составляют ревматические пороки. Ведение таких беременных санкционирует терапевт. Акушергинеколог , кардиолог и терапевт решают совместно вопрос о возможности сохранения беременности.

Сроки госпитализации для решения вопроса о допустимости сохранения беременности:

до 12 недель. Выявить форму порока, степень ревматического процесса, установить плюсы и минусы порока.

26-32 недели. (пик нарастания ОЦК).

35-37 недель (выбрать и решить способ родоразрешения).

СТЕПЕНИ РИСКА.

1 степень - беременность при пороке сердца, но без выраженной СН и без осложнений ревматического процесса (субклинические проявления).

2 степень. Беременность с пороком сердца и с начальной картиной с СН: одышка, тахикардия, признаки активности ревматизма.

3 степень - беременность при декомпенсации порока сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности в активной фазе ревматизма.

4 степень - декомпенсация, преобладание левожелудочковой недостаточности или тотальной сердечной недостаточности в активной фазе ревматизма.

Продолжение беременности можно считать допустимым при 1-2 степени риска в условиях амбулаторного наблюдения и стационарного лечения.

При второй степени риска второй период родов следует сократить наложением акушерских щипцов.

При 3-4 степени беременность противопоказанна, так же, как и противопоказанна в течение 2-х лет после атаки перенесенного ревматизма.

Гипертоническая болезнь.

1 Стадия - фаза А - латентная, предгипертоническая, транзиторная реакция.

1 Стадия фаза В -нестойкое, кратковременное повышение АД, но обратимое в условиях покоя.

2А - неустойчивое повышение АД.

2В - повышение АД стойкое, но сохранена функция всех органов, нет изменений органов (органических).

3А - стойкое повышение АД, компенсировано, но есть дистрофические, фиброзносклеротические изменения органов.

3В - декомпенсация, стойкое повышение АД, редко встречается при беременности.

При 1 стадии беременность допустима, при 2 стадии вопрос решается индивидуально, после обследования в стационаре. 3 стадия и злокачественная гипертония - беременность противопоказана.

Гипертоническая болезнь может оказывать неблагоприятное влияние на течение и исход беременности. Самым частым осложнением является развитие ОПГ-гестоза. Гестоз проявляется рано, с 28-32-й недели, протекает тяжело, плохо поддается терапии, часто повторяется при последующих беременностях.

Для определения тактики ведения беременной, страдающей гипертонической болезнью, наиболее важными являются оценка тяжести заболевания и выявление возможных осложнений. С этой целью необходима первая госпитализация больной в ранние сроки, беременности (до 12 нед.).

Вторая госпитализация необходима в период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему, т. е. в 28-32 нед. В дородовом отделении проводится тщательное обследование больной и коррекция проводимой терапии. Третья плановая госпитализация должна быть осуществлена за 2-3 нед. до предполагаемых родов для подготовки женщины к родоразрешению.

24.Особенности течения и ведения беременности при заболеваниях почек.

Пиелонефрит - неспецифический инфекционно-вослалительный процесс

в почке с преимущественным поражением интерстициальной ткани и

вовлечением чашечно-лоханочной системы и канальцев, затем - клубочков

и сосудов почек.

Гестационный пиелонефрит - острое заболевание возникшее у здоровой женщины, не имевшей в анамнезе хронический пиелонефрит, в его течении выделяют стадию выздоровления и рецидив.

Критические сроки обострения заболевания :

I (влияниепрогестерона) и II триместры беременности (пик концентрации кортикоситероидов), 32-36-я неделя и 39-40-я неделя, послеродовый период.

! Беременные, больные пиелонефритом, должны быть госпитализированы

при обострении заболевания независимо от срока гестации.

Показания к rоспитализации:

•обострение пиелонефрита;

•присоединение ПЭ;

•снижение функций почек;

•угрожающий выкидыш или угрожающие преждевременные роды;

•признаки ЗРП;

•бессимптомные бактериурия или лейкоцитурия, не поддающиеся терапии.

Показания длч досрочного прерывания беременности:

•сочетание пиелонефрита с тяжелой ПЭ;

•отсутствие эффекта от проводимого лечения пиелонефрита;

•развитие гнойно-деструктивного воспаления (карбункул почки и др.);

•острая почечная недостаточность;

• гипоксия плода.

Роды предпочтительны через естественные родовые пути. Кесарево сечение производят только по акушерским показаниям.

После выписки родильницу наблюдает уролог в течение 3-5 лет.

Немедикаментозные мероприятия по профилактике обострений пиелонефрита

включают адекватный питьевой режим (1,5-2,0 л/сут), позиционную терапию (коленно-локтевое положение), фитотерапию. Антибактериальная

терапия бессимптомной бактериурии у беременных значительно снижает

риск развития n иелонефрита.

При хроническом пиелонфрите беременную планово обследуют:

•в I триместре беременности: урологи проводят тщательное исследование функционального состояния мочевой системы и дают заключение о возможности сохранения беременности и рекомендации по дальнейшему ведению;

•в конце II - начале III триместра (24-30 нед), когда нередко развиваются острый пиелонефрит и его акушерские осложнения, женщину повторно обследуют для выявления осложнений гестации и состояния мочевой системы;

•накануне родов (38-40 нед) для выбора сроков и метода родоразрешения

25.«Острый живот» у беременных. Причины, клиника, диагностика, лечение.

«Острый живот» - объединяет группу заболеваний, возникающих внезапно, представляющих непосредственную угрозу жизни и часто требующих экстренного хирургического вмешательства.

Причины:

Чаще всего причиной является аппендицит. Другие поражения ЖКТ (острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость) встречаются намного реже.

Клиника:

Аппендицит – I триместр протекает типично: острое начало, появление болей в эпигастрии, затем смещение их в правую подвздошную область, рвота, тахикардия, ↑tо. Появляются типичные для аппендицита симптомы:

Ситковского, Ровзинга, Щеткина - Блюмберга, Воскресенского.

III триместр -быстрое прогрессирование воспалительного процесса + нет условий для отграничения воспалительного процесса из-за смещения червеобразного отростка вверх.

О.холелистит - начинается после погрешности в диете (жирная пища, острые блюда и т. д.). Возникают боли в правом подреберье, иррадирующие под правую лопатку, в плечо и/или в правую подключичную область. Боли сопровождаются отрыжкой, тошнотой и рвотой, которая не приносит облегчения. Можно обнаружить: симптом Ортнера (боль при поколачивании по правой реберной дуге), симптом Мюсси (болезненность при надавливании между ножками правой грудинноключичнососцевидной мышцы), симптом Кери (боль на вдохе при пальпации правого подреберья), симптом Мерфи (непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья).

О. панкреатит - yачало связано с приемом жирной и острой пищи, алкоголя. Резко возникшие боли в левом подреберьt приобретают опоясывающий характер. Боли становятся мучительными, часто сопровождаются тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения.

ОКН - основными симптомами заболевания являются схваткообразные боли в животе, многократная рвота, задержка стула и газов, вздутие живота и его асимметрия за счет локального метеоризма. Через несколько часов на первый план выступают симптомы шока: гипотония, тахикардия, бледность кожных покровов, холодный пот, спутанность сознания. Сдавление сосудов брыжейки в короткий срок приводит к нарушению трофики кишки, некрозу с последующей

перфорацией и развитием перитонита.

Диагностика:

Аппендицит – Время для подтверждения/ исключения диагноза ограничено 1,5-2 ч. Наблюдение за эволюцией клинической симптоматики, динамикой tо, картиной крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево), БХ крови, ОАМ, УЗИ малого таза и органов брюшной полости. В сомнительных случаях при сроке беременности, не превышающем 20 нед., - лапароскопия.

О.холецистит – Лабораторные исследования: ОАК (лейкоцитоз, лейкограмма), БХ (билирубин, АлАТ, АсАТ, уровень глюкозы, амилаза, креатинин, проромбиновый комплекс, щелочная фосфотаза) и анализ мочи (общий и диастаза).УЗИ. ФГДС с биохимическим и бактериологическим исследованием полученной желчи при отсутсвии п/к.

О.панкреатит – лабораторные исследования, проводимые в динамике. ОАК: возрастает лейкоцитоз и сдвиг формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов и увеличивается лейкоцитарный индекс интоксикации. БХ - активность амилазы возрастает с первых часов заболевания, а при развитии панкреонекроза увеличивается в 3-5 раз и более,определение уровня Ca в крови: его снижение свидетельствует о прогрессировании заболевания. УЗИ.

ОКН – Rg с барием.

Лечение:

Аппендицит – экстренная аппендэктомия.

О. Холецистит - Рекомендуется постельный режим, голод на 24-48 ч, спазмолитики (но-шпа, папаверин, баралгин, платифиллин); нитроглицерин. С целью обезболивания можно использовать промедол. При отсутствии эффекта от консервативной терапии, проводимой в течение 3 дней, следует пересмотреть тактику ведения больной – холецистэктомия.

О.панкреатит - показана комплексная консервативная терапия. Запрещается прием пищи и питья. Для снижения секреции поджелудочной железы через

постоянный назогастральный зонд каждые 4 ч эвакуируют содержимое желудка.

В комплекс лечебных мероприятий включают спазмолитики, обезболивающие средства (но не морфий и не пантопон!), антибактериальную терапию.С целью детоксикации проводится инфузионная терапия, включающая солевые и коллоидные растворы. Показанием к хирургическому лечению является гнойный панкреатит, нарастающий перитонит, острый холецистопанкреатит с деструкцией желчного пузыря.

ОКН - lинамическая непроходимость^метоклопрамид (церукал), осуществляют эпидуральную анестезию, через назогастральный зонд эвакуируют содержание желудка и производят его промывание, ставят сифонную клизму, проводят дезинтоксикационную инфузионную терапию.

Механическая непроходимость кишечника требует срочного оперативного вмешательства.

Акушерство

1.Задача. Родильница 26 лет на 4 сутки после первых срочных родов через естественные родовые пути, протекавших на фоне безводного промежутка длительностью 14 часов и операции ручного выделения

задержавшейся дольки плаценты, предъявляет жалобы на слабость, озноб, повышение температуры тела до 39,4оС. Из анамнеза: menarche в 14 лет, менструации по 3-5 дней, через 29-31 день, умеренные, безболезненные, регулярные. В анамнезе: 2 искусственных аборта в сроке до 12 недель, без осложнений. На учете в женской консультации с 10 недель беременности, посещала женскую консультацию за время беременности регулярно. Прибавка массы тела за время беременности 12 кг, равномерная. Настоящая беременность протекала без осложнений. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 94 удара в минуту,

удовлетворительного наполнения, ритмичный. АД 110/70 мм рт. ст. Температура тела 38,6оС. Лактация достаточная. Сцеживание молока крайне затруднено, болезненно. Обе молочные железы тотально гиперемированы, болезненные при пальпации. Соски чистые. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Матка плотная, безболезненная при пальпации. Дно матки располагается на 3 поперечника пальца ниже пупка. Выделения из половых путей кровянисто-серозные, умеренные.

Вопросы: 1) Сформулируйте предварительный диагноз. 2) Необходимы ли какие-то дополнительные методы обследования? 3) Дальнейшая тактика ведения родильницы в данном случае. 4) Обоснуйте дальнейшую тактику ведения. 5) Обоснуйте диагноз.

Ответы: Послеродовый период 4 сутки. Лактостаз. Основная тактика – ликвидация лактостаза (но-шпа, окситоцин, парлодел, парацетамол), антибактериальная терапия.

2.Задача. Родильница 28 лет на 5 сутки после первых срочных родов через

естественные родовые пути, протекавших без осложнений, предъявляет жалобы на слабость, озноб, повышение температуры тела до 39,1оС, боль распирающего характера в левой молочной железе. Из анамнеза: menarche в 13 лет, менструации по 3-5 дней, через 29-31 день,

умеренные, безболезненные, регулярные. В анамнезе: 3 искусственных аборта в сроке до 12 недель, без осложнений. На учете в женской консультации с 11 недель беременности, посещала женскую консультацию за время беременности регулярно. Прибавка массы тела за время беременности 11 кг, равномерная. Настоящая беременность протекала с явлениями угрозы прерывания (госпитализация при сроках 14 и 24 недели беременности), ОРВИ при сроке 34 недели беременности с повышением температуры тела до 37,4оС. Объективно: состояние средней тяжести. Язык сухой, обложен белым налетом. Пульс 102 удара в минуту, напряжен, ритмичный. АД 120/80 мм рт. ст. Температура тела 39,1оС. Левая молочная железа увеличена, отечная, кожные покровы молочной железы гиперемированы. В нижненаружном квадранте определяется участок флюктуации, размерами 4х4х3 см, резко болезненный при пальпации. Правая молочная железа увеличена, кожные покровы обычной окраски. Сцеживание молока из обеих молочных желез затруднено, болезненное. На сосках обеих молочных желез трещины. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Матка плотная, безболезненная при пальпации, дно матки на середине расстояния между пупком и лоном,. Выделения из половых путей серозно-сукровичные, скудное количество.

Вопросы: 1) Сформулируйте предварительный диагноз. 2) Необходимы ли какие-то дополнительные методы обследования? 3) Дальнейшая тактика ведения родильницы в данном случае. 4) Обоснуйте дальнейшую тактику ведения. 5) Обоснуйте диагноз.

Ответы: Послеродовый период 5 сутки. Лактостаз. Инфильтративно-гнойный лактационный мастит, абсцесс левой молочной железы. Основная тактика – перевод родильницы в хирургический стационар, с хирургическим лечением: на фоне дезинтоксикационной и антибактериальной терапии показано вскрытие и дренирование гнойного очага. Лактация должна быть подавлена с помощью с применением карбеголина или бромкриптина.

3.Задача. Гражданка Ф., 36 лет, роды вторые, срочные. В анамнезе 4 искусственных аборта. 30 минут назад родила доношенного ребенка. Послед не отделился, кровотечения нет.

Вопросы: 1) Наиболее вероятный диагноз. 2) Что нужно делать в данной ситуации? 3) Последовательность Ваших действий. 4) Сформулируйте обоснование выбора тактики. 5) Дайте обоснование диагноза.