akushery_i_gineko1

1.Аменорея и гипоменструальный синдром. Этиология, клинические формы, принципы терапии.

Аменорея - это отсутствие менструации в течение 6 мес и более.

=Ложная аменорея - состояние, при котором циклические процессы в системе гипоталамус - гипофиз - яичники - матка происходят в течение менструального цикла, однако отторгнувшийся эндометрий и кровь не находят выхода наружу;

=Истинная аменорея - состояние, при котором циклические изменения в системе гипоталамус - гипофиз - яичники - матка отсутствуют, менструации нет. Бывает:

Физиологическая - наблюдается: у девочек до периода полового созревания; у женщин во время беременности, во время лактации, в постменопаузе

Патологическая:

Первичная - менструаций никогда не было.

Вторичная - отсутствие менструации в течение 6 мес и более после периода регулярных или нерегулярных менструаций.

Гипоменструальный синдром - возникает при нарушениях нейроэндокринного звена половой системы, характеризуется нарушением менструального цикла в промежутке от 1 до 3 месяцев, проявляется гипоменореей - скудное количество менструального отделяемого, олигоменореей - непродолжительные месячные (менее 3 суток), опсоменореей - редкими менструациями (реже, чем через 35 суток).

Этиология:

Первичная аменорея с задержкой полового развития.

1.Пороки развития гонад - дисгенезия гонад (с. Шерешевского-Тёрнера).

2.Нарушения функции гипоталамогипофизарной системы:

Конституциональная форма ЗПР.

Функциональные нарушения гипоталамогипофизарной системы.

Органические нарушения гипоталамогипофизарной системы.

Первичная аменорея без задержки полового развития.

Пороки развития половых органов.

Гинатрезия.

Аплазия матки.

Вторичная аменорея.

1.Патология матки:

атрезия цервикального канала.

Синдром Ашермана (внутриматочные синехии).

2.Функциональные нарушения гипоталамогипофизарной системы:

Аменорея на фоне потери массы тела.

Психогенная аменорея.

Гиперпролактинемия.

3.Яичниковые формы аменореи.

Синдром резистентных яичников.

Синдром истощения яичников.

Синдром гиперторможения гонадотропной функции.

Принципы терапии:

Нормализовать режим дня с обязательным ночным сном не менее 8-9 часов.

Наладить регулярное сбалансированное питание;

Витаминотерапия (фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, витамин Е)

Терапия дисгенезии гонад зависит от наличия в кариотипе Yхромосомы. При её наличии необходимо их оперативное удаление эндоскопическим доступом в возрасте до 20 лет. При отсутствии в кариотипе Yхромосомы или после оперативного удаления гонад проводят заместительную гормональную терапию - препарат фемостон 1/5;

Лечение функциональных нарушений гипоталамогипофизарной системы -

ЗГТ препаратами половых стероидов.

Аплазия матки Лечение хирургическое - кольпопоэз из тазовой брюшины вагинальным доступом параллельно с лапароскопией. После пластической операции возможна половая жизнь. ГЗТ не показана.

Атрезия цервикального канала Восстановление проходимости цервикального канала при зондировании можно проводить амбулаторно только при

своевременной диагностике. При длительности аменореи более 6-12 мес показана гистерорезектоскопия.

Синдром Ашермана Лечение хирургическое и заключается в рассечении спаек при гистерорезектоскопии. После операции рекомендована гормональная терапия препаратами натуральных половых стероидов (фемостон) в течение 3-6 мес

Гиперпролактинемия бромокриптин по ½ таб постепенно повышая дозу до 3- 4 таб. в сутки под контролем пролактина крови и до восстановления овуляторных менструальных циклов, затем дозу можно уменьшить до 1 таб в сутки в течение

6-8 мес.

Лечение синдрома резистентных яичников предусматривает применение препаратов заместительной гормональной терапии (Фемостон 1/5).

Синдром истощённых яичников проводят ЗГТ препаратами натуральных эстрогенов до возраста естественной менопаузы.

Синдром гиперторможения яичников - КОК, кломифен 100 мг с 5 по 9 день цикла под контролем УЗИ

2.Дисфункциональные маточные кровотечения. Клинические формы. Принципы терапии.

ДМК - одна из форм нарушений менструальной функции, обусловленная нарушением циклической продукции гормонов яичников.

В зависимости от периода жизни женщины выделяют:

•ДМК ювенильного периода - 12-17 лет;

•ДМК репродуктивного периода - 18-45 лет;

•ДМК пременопаузального периода - 46-55 лет.

ДМК репродуктивного периода:

Овуляторные;

Ановуляторные: эстрогенные кровотечения прорыва, эстрогенные кровотечения отмены, прогестиновые кровотечения прорыва и отмены.

Клинические проявления:

Основной у больных с ДМК является жалоба на нарушение ритма менструаций: кровотечение чаще возникает после задержки менструации либо отмечаются менометроррагии.

Если персистенция фолликула кратковременная, то маточное кровотечение по интенсивности и длительности не отличается от нормальной менструации. Чаще задержка бывает достаточно длительной (до 6-8 нед), после чего возникает кровотечение. Нередко оно начинается как умеренное, периодически уменьшается, снова усиливается и продолжается очень долго, приводя к анемии и ослаблению организма.

ДМК вследствие персистенции желтого тела - менструация, наступающая в срок или после небольшой задержки. С каждым новым циклом она становится все продолжительнее и обильнее, превращаясь в менометроррагию, длящуюся до 1-1,5 мес.

Принципы терапии:

Гормональный гемостаз у молодых пациенток (18-30 лет) с умеренной интенсивностью кровянистых выделений при отсутствии признаков постгеморрагической анемии и после исключения других причин маточного

кровотечения по данным осмотра и УЗИ.

! Для гормонального гемостаза применяют препараты КОК с содержанием

эстрогенного компонента 0,03 мг (ригевидон, марвелон, фемоден и). Препараты назначают в дозе от 4 таб в первые сутки в зависимости от интенсивности кровотечения, снижая дозу по 1-2 таб в три дня до прекращения кровянистых выделений, после чего продолжают приём КОК в течение 21 дня. После отмены препарата менструальная реакция может быть обильной, поэтому назначают симптоматические и утеротонические средства. Далее рекомендуют продолжить приём КОК для профилактики рецидива дисфункционального маточного кровотечения.

Стационарное хирургическое лечение рекомендовано всем пациенткам старше 30 лет независимо от интенсивности кровотечения. Под контролем гистероскопии производят раздельное выскабливание стенок полости матки.

+ симптоматическая гемостатическая терапия - ингибиторы фибринолиза

(транексамовая кислота), НПВС (диклофенак, напроксен), ангиопротективные и улучшающие микроциркуляцию препараты (этамзилат)

– доп. средства

Если женщина не планирует в ближайшие годы беременность, то через 6–8 мес рекомендуют введение мирены на 5 лет.

Пациенткам, которым проводили раздельное диагностическое выскабливание и по результатам гистологического исследования диагностировали ГПЭ, назначают гормональную терапию. При выборе препаратов необходимо учитывать: гистологическую структуру эндометрия, возраст пациентки, противопоказания и переносимость препарата, наличие сопутствующих метаболических нарушений, эстрагенитальной и гинекологической патологии. У пациенток до 35 лет рекомендуют применение монофазных КОК с содержанием 0,03 мг эстрогенного компонента в пролонгированном режиме в течение 6 мес. После подобной терапии по типу ребаундэффекта восстанавливаются овуляторные менструальные циклы.

Женщинам позднего репродуктивного возраста (после 35 лет) при рецидивирующих дисфункциональных маточных кровотечениях, противопоказаниях к приёму эстрогенсодержащих КОК рекомендуют применение антигонадотропных препаратов: гестринон 2,5 мг 2 раза в неделю 6 мес, даназол 400 мг в сутки 6 мес. Наиболее эффективны из них бусерелин, гозерелин, трипторелин, которые назначают парентерально 1 раз в 28 дней, 6 инъекций.

Гистерэктомию как метод лечения дисфункциональных маточных кровотечений в репродуктивном возрасте используют крайне редко, как правило, при сочетании дисфункционального маточного кровотечения с миомой или внутренним эндометриозом, при противопоказаниях для гормонотерапии

3.Воспалительные заболевания женских половых органов нижних отделов полового аппарата. Клиника. Диагностика. Лечение.

Вульвовагиниты;

Бартолинит;

Экзоцервицит;

Эндоцервицит.

Вульвит - воспаление наружных половых органов женщины: слизистой оболочки малых половых губ, преддверия влагалища.

Вульвовагинит - процесс распространяется на слизистую влагалища.

Клиника:

Наиболее частые жалобы включают жжение, зуд в области наружных половых органов, эритема в области вульвы и входа во влагалище, диспареуния, дизурия, нередко общее недомогание. Вульвит в острой стадии характеризуется гиперемией и отёчностью наружных половых органов, наличием серозногноевидных или гнойных налётов. В хронической стадии гиперемия, зуд, отёчность вульвы и экссудация стихают, но возобновляются при обострениях.

Диагностика:

При физикальном осмотре наружных половых органов обнаруживают гиперемию, отёк, иногда расчёсы с изъязвлениями и гноевидным налётом, бели жёлтовато-зеленоватого цвета. Введение гинекологических зеркал во влагалище резко болезненно. Нижняя треть слизистой влагалища гиперемирована, отёчна, может быть эндоцервицит и жёлтоватые гноевидные выделения на шейке матки.

При бактериоскопическом исследовании материала из цервикального канала можно обнаружить ↑Leu (до 60–80 клеток в поле зрения или сплошь), бактерии, в материале из уретры - 15–20 Leu в поле зрения, отсутствие гонококков.

Бактериологическое исследование выделений – возбудители ИППП.

ОАК не изменён.

ОАМ возможна лейкоцитурия (особенно если есть признаки цистита).

Лечение:

Не рекомендуются половые акты. А/б. Эмпирическая терапия сводится к назначению сидячих ванночек с отваром ромашки, спринцеваний, применению

антибактериальных препаратов на тампонах, смазыванию вульвы кремами.

Бартолинит - воспаление большой железы преддверия влагалища.

Клиника:

Характеризуется острым началом заболевания с появлением пульсирующей боли в области наружных половых органов на стороне воспаления (чаще возникает односторонний процесс). Боль усиливается при ходьбе, сидении, дефекации. Общее состояние ухудшается, температура повышается до 38 °C и выше (в стадии нагноения), могут возникать озноб и общая слабость.

Диагностика:

Осмотр: отмечают припухлость и гиперемию в области большой половой губы и локализации бартолиновой железы.

При пальпации - резкая болезненность. Если выявляют флуктуацию, следует думать об истинном абсцессе бартолиновой железы.

Лабораторные исследования: бактериоскопия мазков, бактериология отделяемого абсцесса, ОАК, ПЦР для выявления скрытой инфекции.

Лечения:

Острое воспаление бартолиновой железы – амбулаторно. Проводят консервативное лечения а\б, гигиенические процедуры, воздействие холода или тепла на область воспаления, назначают половой покой и постельный

режим.

Абсцесс бартолиновой железы - в гинекологическом стационаре. Требуется

вскрытие абсцесса, санация и дренирование турундой с гипертоническим раствором, ежедневные промывания антисептиками. Применяют также общее лечение антибиотиками и УВЧ на область абсцесса.

Экзоцервицит - воспаление влагалищной части шейки матки;

Эндоцервицит – воспаление слиз. об. цервикального канала шейки матки.

Клиника:

Острые неспецифические цервицит и вагинит характеризуются обильными слизистыми или гноевидными выделениями, зудом во влагалище, иногда тупыми болями внизу живота.

Диагностика:

При осмотре в зеркалах во влагалище и на шейке матки визуализируются петехиальные кровоизлияния, гиперемия слизистой, отёк.

Микроскопическое; Бактериологическое; Цитологическое; рНметрия влагалищного отделяемого; ПЦР и ИФА; Расширенная кольпоскопия.

Лечение:

На первом этапе проводится этиотропная терапия.

●При кандидозном цервиците и вагините применяют препарат флуконазол в дозе 150 мг внутрь; Интравагинально применяют эконазол по 1 свече на ночь, в течение 3-4 дней,

●При хламидийном цервиците а/б тетрациклинового ряда+ азитромицин. Местно: обработка шейки матки растворами хлорофиллипта

●При неспецифическом цервицитетержинан

На втором этапе цель лечения - восстановление нормального микробиоценоза влагалища. Используют эубиотики: ацилакт назначают по 1 свече во влагалище в течение 10 дней

4.Воспалительные заболевания женских половых органов верхних отделов полового аппарата. Клиника. Диагностика. Лечение.

Эндометрит;

Сальпингоофорит;

Пельвиопараметрит.

Острый эндометрит - инфицирование внутренней поверхности матки с поражением в основном базального слоя эндометрия.

Клиника:

Клинические признаки острого эндометрита возникают на 3-4й день после инфицирования. Повышается температура (от субфебрильных цифр до выраженной гипертермии), появляется озноб. Возникают боли в нижних отделах

живота, иррадиирующие в крестец или в паховые области. Выделения приобретают серозногноевидный характер. Нередко длительное время они сукровичные, что связано с задержкой регенерации слизистой оболочки.

Острый гонорейный эндометрит манифестирует только кровотечениями (в виде затянувшейся менструации) либо в виде кровянистых выделений,

появившихся через несколько дней после окончания месячных.

Диагностика:

Гинекологическое обследование позволяет определить умеренно увеличенную матку, чувствительную при пальпации, особенно по бокам (по ходу крупных лимфатических сосудов).

ОАК лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ;

При микроскопии вагинального мазка, окрашенного по Граму, оценивают:

●состояние вагинального эпителия;

●лейкоцитарную реакцию;

●состав микрофлоры (количественная и качественная оценка по морфотипам и тинкториальным свойствам).

Лечение:

Госпитализация. Постельный режим. Холод на живот.

Комбинированная а/б терапия: например комбинацию цефалоспоринов III– IV поколения и метронидазола.В качестве монотерапии можно использовать ампициллин и карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем). При подозрении на хламидийную инфекцию дополнительно пациенткам назначается доксициклин или макролиды.

При необходимости, проводят инфузионную, десенсибилизирующую, общеукрепляющую терапию. Для улучшения оттока лохий применение

сокращающих матку средств целесообразно сочетать с назначением спазмолитиков.

Если эндометрит стал осложнением аборта позднего срока, комплекс терапии целесообразно дополнить проведением внутриматочного лаважа с помощью

разнообразных антисептических растворов (нитрофурал, диоксидин).

Сальпингоофорит – инфекционно-воспалительный процесс неспецифической или специфической этиологии с локализацией в маточных трубах и яичниках

Клиника:

Сильные боли внизу живота, сопровождающиеся повышением температуры

до 38 °С (иногда с ознобом), ухудшением общего состояния, могут быть дизурические явления, иногда вздутие живота.

Диагностика:

Осмотр в зеркалах можно обнаружить воспалительный эндоцервицит и серозногноевидные выделения.

Бимануальное исследование область исследования придатков резко болезненна.

ОАК: сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

В протеинограмме - диспротеинемия с преобладанием глобулиновых фракций, повышение уровня СРБ.

УЗИ с влагалищным датчиком.

Лечение:

К схемам первого ряда относят комбинацию цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриакон) с метронидазолом, назначение ампициллина.

Дезинтоксикационная терапия: внутривенно вводят солевые растворы, 5% раствор глюкозы, реополиглюкин, гемодез, полидез, мафусол, витамины, белковые препараты.

По показаниям назначают анальгетики, местные противовоспалительные препараты в виде свечей, лёд на живот.

В дальнейшем к хирургическому лечению прибегают при отсутствии эффекта от консервативной медикаментозной терапии и формировании гнойных тубоовариальных образований.

Пельвиоперитонит - воспаление брюшины малого таза.

Клиника:

Острое начало, с ознобом и резким повышением температуры, учащением пульса, тошнотой, рвотой, сильными болями в низу живота, его вздутием.. Появляются симптомы раздражения брюшины, выраженная интоксикация, напряжение и болезненность заднего отдела влагалища.

Диагностика:

Базируется на характерной клинической картине, лабораторных данных.

Лечение:

Проводят в гинекологическом стационаре. Назначают постельный режим с возвышенным головным концом, полный покой, холод на низ живота. А/б, дезинтоксикационные и противоаллергические средства.

5.Туберкулёз женских половых органов. Клиника. Диагностика. Лечение

Туберкулёз - инфекционное заболевание, вызываемое Mycobacterium tuberculosis. Генитальный туберкулёз, как правило, не протекает как самостоят. заболевание, а развивается вторично путём заноса инфекции из первичного очага поражения.

Клиника:

Основной контингент больных генитальным туберкулёзом - женщины 20-30 лет.

Генитальный туберкулёз в основном протекает со стёртой клинической картиной и большим разнообразием симптомов:

-бесплодие (поражение маточных труб, эндометрия);