Praktika

1.Признаки беременности.

Предположительные признаки связаны с субъективными ощущениями женщины и изменениями в организме беременной, не касающимися внутренних половых органов:

1) слюнотечение, тошнота, рвота по утрам, изменение аппетита, отвращение к некоторым видам пищи, пристрастие к острым и кислым блюдам, извращение

вкуса (желание употреблять в пищу известь, мел, глину и др.), у женщин могут появляться диспепсические расстройства, ощущение тяжести в эпигастральной области, запоры;

2)функциональные изменения нервной системы: раздражительность, плаксивость, замкнутость, обострение обоняния, слуха;

3)изменение обмена веществ: увеличение объема живота, связанное с отложением жира в подкожном слое, пигментация сосков и околососковых кружков, белой линии живота, появление пигментных пятен на лице;

4)появление рубцов беременности (striae gravidarum).

Квероятным признакам относятся объективные изменения в половой сфере женщины и в молочных железах:

1) прекращение менструации; 2) изменения во влагалище, матке и молочных железах;

3) лабораторные реакции (кольпоцитологическое исследование и определение в сыворотке крови или в моче хорионического гонадотропина (ХГ) или его β- субъединицы (β-ХГ) )

Кдостоверным признакам, относятся все симптомы, исходящие от плода:

1)плод или его части;

2)сердечные тоны;

3)двигательную активность плода.

2.Определение срока беременности.

Определение срока беременности:

-на основании анамнестических данных (задержка менструации, дата первого шевеления плода);

-по данным объективного обследования (величина матки, размеры плода, по окружности живота, по длине внутриутробного плода).

По дате последней менструации возможны ошибки от одной до 2х нед. Беременность может наступить только после овуляции, которая при 28-

дневном цикле наступает между 12-16 днями, поэтому отсчитывать срок беременности по календарю следует спустя 2 нед. после первого дня последней менструации.

По дате первого шевеления плода возможно во второй ее половине. Известно, что шевеление плода первородящие женщины ощущают начиная с 20 нед., а повторнородящие женщины - с 18 нед. беременности.

Объективное определение срока беременности в I триместре возможно при бимануальном исследовании женщины: матка в эти сроки располагается в малом тазу.

5 нед. - матка несколько увеличивается и становится округлой.

8 нед. - величина матки соответствует размерам среднего женского кулака.

12 нед. - матка увеличивается до размеров мужского кулака, дно ее находится на уровне верхнего края лобкового сочленения/слегка выступает над ним.

16 нед. - дно матки определяется на 6 см выше лобка и приближается к середине расстояния между пупком и лобком.

20 нед. - дно матки находится на 12 см выше лобка или на 4 см ниже пупка. 24 нед.- дно матки определяется примерно на уровне пупка и отстоит от лобкового сочленения на 18-20 см.

28 нед. - дно матки пальпируется на 24-26 см выше лобка.

32 нед.- дно матки располагается на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, а высота стояния дна над лобком равна 28-30 см.

36 нед. - дно матки находится под мечевидным отростком, или на 34-36 см выше лобка.

40 нед.- дно матки опускается до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Высота стояния дна матки равна 34-35 см

По окружности живота, форме пупка и диаметру головки плода.

32 нед. окружность 8085 см, пупок сглажен, диаметр головки плода 9-10 см; 40 нед. Окружность > 90 см, пупок выпячен, диаметр головки плода ≈ 12 см.

По длине внутриутробного плода.

J. F. Ahlfeld предлагал измерять длину плода от тазового конца (одна ножка тазомера на дне матки) до затылка (вторая ножка тазомера вводится во влагалище и прикладывается к затылку плода). Полученную величину умножают на 2.

Другой способ состоит в том, что одну ножку тазомера через переднюю брюшную стенку ставят на нижний полюс предлежащей головки, вторую - на дно матки. Полученную величину удваивают, что и является длиной плода.

И. Ф. Жорданиа предложил такую формулу:

X = L + C,

где Х - искомый срок беременности (в нед.); L - длина плода в матке (в см), полученная при измерении тазомером; С – лобно-затылочный размер (в см), также определяемый тазомером.

М. А. Скульский предложил определять срок беременности по более сложной

формуле:

Х = × 2 − 5 5

Х - искомый срок беременности (в мес.); L - длина плода в полости матки (в см), измеренная тазомером и умноженная на 2; цифра 5 в числителе соответствует толщине стенок матки, 5 в знаменателе - коэффициент Гаазе.

3.Определение даты родов

Предполагаемый срок родов устанавливают следующим образом:

по дате последней менструации: к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней и получают дату предполагаемого срока родов; чтобы быстрее и проще установить этот срок, по предложению Негеле от первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 мес. и прибавляют 7 дней;

по дате первого шевеления плода: к дате первого шевеления плода у первородящей прибавляют 20 нед., у повторнородящих

-22 нед.;

по сроку беременности, диагностированному при первой явке в женскую консультацию; ошибка будет минимальной, если женщина обратилась к врачу в первые 12 нед. беременности;

по данным ультразвукового исследования;

по дате ухода в дородовый отпуск, который начинается с 30-й нед. беременности. К этой дате прибавляют 10 нед.

4.Осмотр беременной. Измерение и пальпация живота.

Осмотр беременной.

Обследование беременной женщины или роженицы начинают с общего осмотра.

-оценивают рост;

-телосложение;

-массу тела женщины;

-состояние кожных покровов.

Во время беременности может возникать усиленная пигментация лица (chloasma gravidarum), белой линии живота, околососковых кружков. На коже живота, реже на коже бедер и молочных желез, можно увидеть красноватофиолетовые у первобеременных или белые у повторнобеременных рубцы беременности (striae gravidarum).

- определение формы живота.

При продольных положениях плода живот имеет овоидную форму. При косых или поперечных положениях плода он оказывается растянутым в поперечном или косом направлении.

- обращают внимание на характер роста волос на лобке, по белой линии живота, на нижних конечностях

Измерение живота.

Сантиметровой лентой измеряют окружность живота на уровне пупка. При доношенной беременности она составляет 90-95 см.

Измеряют высоту стояния дна матки, т. е. расстояние от верхнего края лобкового сочленения до дна матки.

Величина окружности живота и высота стояния дна матки помогают определить срок беременности.

Для определения предполагаемой массы плода используют индекс А. В. Рудакова. Для его определения умножают высоту стояния дна матки (в см) на полуокружность матки (в см), измеренную на уровне пупка

Пальпация живота:

Пальпацию проводят в положении женщины на спине на твердой кушетке. Мочевой пузырь и прямая кишка должны быть опорожнены. Врач находится справа от беременной женщины или роженицы.

Положение плода (situs) - отношение оси плода к оси матки. Осью плода называется линия, проходящая через затылок и ягодицы.

-продольное; -поперечное; -косое.

Позиция плода (positio) - отношение спинки плода к боковым стенкам матки

-первая позиция: спинка плода обращена к левой боковой стенке матки;

-вторая поцизия: мспинка плода обращена к правой боковой стенке матки При поперечных и косых положениях плода позиция определяется по

головке плода: если головка находится слева - первая позиция, при головке, находящейся справа, - вторая позиция

Вид плода (visus) - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки.

-передний вид - спинка обращена к передней стенке матки; -задний вид – спинка обращена к задней стенке матки.

Членорасположением (habitus) называется отношение конечностей и головки плода к его туловищу.

-нормальное членорасположение - головка согнута и прижата к туловищу, ручки согнуты в локтевых суставах, перекрещены между собой и прижаты к грудке, ножки согнуты в коленных и тазобедренных суставах, перекрещены между собой и прижаты к животику плода.

Предлежание плода (praesentatio) оценивают по отношению одной из крупных частей плода (головка, тазовый конец) к плоскости входа в малый таз.

-головное предлежание - к плоскости входа в малый таз обращена головка;

-тазовое предлежание -над плоскостью входа в малый таз находится тазовый конец.

5.Приемы Леопольда-Левицкого.

Для определения расположения плода в матке используют четыре приема наружного акушерского исследования по Леопольду-Левицкому. Врач стоит справа от беременной или роженицы лицом к лицу женщины.

Первым приемом определяют высоту стояния дна матки и часть плода, которая находится в дне. Ладони обеих рук располагаются на дне матки, концы пальцев рук направлены друг к другу, но не соприкасаются.

Вторым приемом определяют положение, позицию и вид плода. Кисти рук сдвигаются с дна матки на боковые поверхности матки (примерно до уровня пупка). Ладонными поверхностями кистей рук производят пальпацию боковых отделов матки.

Третьим приѐмом определяют предлежащую часть и отношение ее ко входу в малый таз. Прием проводят одной правой рукой. При этом большой палец максимально отводят от остальных четырех.

Предлежащую часть захватывают между большим и средним пальцами. Этим приемом можно определить симптом баллотирования головки. Если предлежащей частью является тазовый конец плода, симптом баллотирования отсутствует.

Четвертым приемом определяют характер предлежащей части и ее местоположение по отношению к плоскостям малого таза.

Для выполнения данного приема врач поворачивается лицом к ногам обследуемой женщины. Кисти рук располагают латерально от средней линии над горизонтальными ветвями лобковых костей. Постепенно продвигая руки между предлежащей частью и плоскостью входа в малый таз, определяют характер предлежащей части (что предлежит) и ее местонахождение.

Головка может быть -подвижной; - прижатой ко входу в малый таз;

-фиксированной малым или большим сегментом.

Под сегментом следует понимать часть головки плода, расположенной ниже условно проведенной через эту головку плоскости. В том случае, когда в плоскости входа в малый таз фиксировалась часть головки ниже ее максимального при данном вставлении размера, говорят о фиксации головки малым сегментом.

Если наибольший диаметр головки и, следовательно, условно проведенная через него плоскость опустилась ниже плоскости входа в малый таз, считается, что головка фиксирована большим сегментом, так как больший ее объем находится ниже I плоскости.

6.Измерение таза

Определение размеров большого таза производят специальным инструментом - тазомером Мартина. Обследуемая женщина лежит на спине на твердой кушетке со сведенными между собой и разогнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами.

Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей с двух сторон; этот размер равен 2526 см.

Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными участками гребней подвздошных костей, этот размер равен 28-29 см.

Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей; это расстояние равно 31-32 см.

В нормально развитом тазу разница между поперечными размерами боль_ шого таза составляет 3 см. Меньшая разница между этими размерами будет указывать на отклонение от нормального строения таза.

Conjugata externa (диаметр Боделока) - расстояние между серединой верхненаружного края симфиза и сочленением V поясничного и I крестцового позвонков (см. рис. 25). Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см.

Этот размер имеет наибольшее практическое значение, так как по нему можно судить о размерах истинной конъюгаты (прямого размера плоскости входа в малый таз).

Сonjugata lateralis (боковая конъюгата Керне)- это расстояние между верхней передней и верхней задней остями подвздошных костей. В норме этот размер равен 14,5-15 см.

Поперечный размер плоскости выхода расстояние между седалищными буграми. В связи с тем что пуговки тазомера или сантиметровая лента не могут быть непосредственно приложены к седалищным буграм, к полученному размеру следует прибавить 1,5-2,0 см (на толщину мягких тканей). N - 11 см. Прямой размер плоскости выхода измеряют между нижним краем симфиза и верхушкой копчика; он равен 9,5 см.

Истинная конъюгата = наружная конъюгата – 9-10 см = 11см в норме.

О величине истинной конъюгаты с достаточной долей вероятности можно судить по длиннику ромба Михаэлиса - distantia Tridondani (по Тридондани, длинник ромба соответствует истинной конъюгате). В норме длинник ромба равен 11 см, что соответствует величине истинной конъюгаты

7.Аускультация сердечных тонов плода.

Аускультацию сердечных тонов плода производят во второй половине беременности или в родах.

Выслушивание сердечных тонов плода производят специальным акушерским стетоскопом.

Сердечные тоны плода могут быть услышаны начиная с 18-20й нед. беременности.

Место, где выслушивается сердцебиение, зависит от положения, позиции, вида и предлежания плода.

Частота сердцебиения плода может быть в пределах 120-150

уд/мин.

Шевеление плода вызывает четкое учащение сердечных тонов.

Вродах, во время схваток, отмечается замедление сердцебиения, связанное

сизменением кровотока в области маточно-плацентарной площадки  ухудшается снабжение плода кислородом ↑содержание CO2  происходит замедление сердцебиения.

После окончания схватки частота сердцебиения возвращается к исходному уровню быстрее чем через 1 мин.

Если сердцебиение плода не восстанавливается до исходных величин на протяжении всей паузы между схватками  свидетельство асфиксии плода.

Частота сердцебиения плода подсчитывается в течение 30 с. Чтобы уловить аритмию или изменение звучности тонов, необходимо выслушивать сердцебиение плода не менее 1 мин.

! При частом пульсе роженицы может возникнуть необходимость в дифференциации сердцебиения плода и пульсации брюшного отдела аорты матери. При задержке дыхания на фоне глубокого вдоха у женщины наступает замедление пульса, а частота сердцебиения плода не меняется.

В настоящее время используются объективные методы оценки сердцебиения плода (ЭКГ, ФКГ) и его изменений в ответ на шевеление и схватки (КТГ).

8.Влагалищное исследование в конце беременности.

Врач располагается справа от беременной или роженицы. Бедра у женщины широко разведены, ее ступни упираются в кровать или в подставки для ног. Под крестец можно подложить плотный валик-польстер, если исследование производится на мягкой кровати. Большим и указательным пальцами левой руки открывают вход во влагалище. Ватным шариком с дезинфицирующим раствором, находящимся в правой руке, протирают наружное отверстие мочеиспускательного канала и преддверие влагалища. Во влагалище сначала вводят средний палец правой руки, надавливают им на заднюю стенку влагалища и поверх него вводят указательный палец, затем оба пальца вместе продвигают в глубь влагалища. После этого левая рука перестает держать открытым вход во влагалище.

Исследование производят в определенном порядке.

-Определяют ширину просвета и растяжимость стенок влагалища, выявляют, нет ли рубцов, опухолей, перегородок и других пат. изменений.

-Находят шейку матки и определяют ее форму, величину, консистенцию, степень зрелости (укорочение, размягчение, расположение по проводной оси таза, проходимость зева для пальца);

-Исследуют состояние наружного отверстия шейки матки (форма круглая или щелевидная, закрыто или открыто).

-Определяют предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), где она находится (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости, в выходе таза), опознавательные пункты на ней (на головке - швы, роднички, на тазовом конце — крестец и др.); по их расположению судят о механизме родов.

-Ощупывают внутреннюю поверхность крестца, симфиза и боковых стенок таза. Это позволяет выявить деформацию его костей (костные выступы, уплощение крестца, неподвижность крестцово-копчикового соединения и др.) и судить об ѐмкости таза.

-В конце исследования измеряют диагональную конъюгату.

Диагональная конъюгата - это расстояние между нижним краем симфиза и выдающейся точкой мыса.

При нормально развитом тазе величина диагональной конъюгаты равна 13 см. В этих случаях мыс недостижим. Если же мыс достигается, диагональная конъюгата оказывается 12,5 см и менее.

9.Влагалищное исследование в родах.

Врач располагается справа от беременной или роженицы. Бедра у женщины широко разведены, ее ступни упираются в кровать или в подставки для ног. Под крестец можно подложить плотный валик-польстер, если исследование производится на мягкой кровати. Большим и указательным пальцами левой руки открывают вход во влагалище. Ватным шариком с дезинфицирующим раствором, находящимся в правой руке, протирают наружное отверстие мочеиспускательного канала и преддверие влагалища. Во влагалище сначала вводят средний палец правой руки, надавливают им на заднюю стенку влагалища и поверх него вводят указательный палец, затем оба пальца вместе продвигают в глубь влагалища. После этого левая рука перестает держать открытым вход во влагалище.

Исследование производят в определенном порядке.

-Определяют ширину просвета и растяжимость стенок влагалища, выявляют, нет ли рубцов, опухолей, перегородок и других пат-х изменений.

-Определяют степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена).

-Исследуют состояние наружного отверстия шейки матки (форма круглая или щелевидная, закрыто или открыто). У рожениц определяют состояние краев зева (мягкие или ригидные, толстые или тонкие) и степень его раскрытия. Степень раскрытия зева точнее определять в сантиметрах; вычисление приблизительное с учетом толщины пальца исследующего (один палец 1,5 - 2 см). Раскрытие на 10-12 см считается полным.

-Выясняют состояние плодного пузыря (цел, степень напряжения, нарушен).

-Определяют предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), где она находится (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости, в выходе таза), опознавательные пункты на ней (на головке - швы, роднички, на тазовом конце - крестец и др.); по их расположению судят о механизме родов.

-Получив полное представление о состоянии влагалища, шейки матки, зева, плодного пузыря и предлежащей части, ощупывают внутреннюю поверхность крестца, симфиза и боковых стенок таза. Ощупывание таза позволяет выявить деформацию его костей (костные выступы, уплощение крестца, неподвижность крестцово-копчикового соединения и др.) и судить об ѐмкости таза.

В конце исследования измеряют диагональную конъюгату.

21.Лечебные назначения при послеродовом эндометрите.

Необходимо начинать лечение как можно раньше и в полном объеме. -постельный режим;

-лед на низ живота;

-антибактериальная терапия:

Схема 1. Ампициллин (в/в 2 г в 200 мл р-ра NaCl 2 р/д и в/м по 1 г 4р/д) в сочетании с гентамицином (по 0,08 г 3 раза в день).

Схема 2. Цефамезин (в/в 2 г в 200 мл р-ра NaCl 2 р/д и в/м по 1 г 2 р/д) в сочетании с гентамицином (по 0,08 г 3 раза в день). Инфузионно-трансфузионная терапия проводится в объеме 1-1,5 л в сутки в течение 5- 7 дней, при тяжелой форме - в объеме не менее 2-2,5 л в сутки в течение 7-10 дней с введением растворов 2 раза в сутки.

-изотонический раствор натрия хлорида (0,9 % 400 мл);

-раствор глюкозы (5 % 500 мл);

-аскорбиновую кислоту (5 % 5 мл);

-витамин B1 (5 % 1 мл);

-раствор кальция хлорида (1 % 200 мл);

-раствор «Трисоль» (400 мл).

По показаниям применяют плазму крови (200 мл), альбумин (10 % 100 мл) и Гемотрансфузию.

25.Необходимые обследования и лечебные назначения при угрожающем аборте.

Для угрожающего аборта характерно усиление сократительной активности мышц матки, однако плодное яйцо полностью сохраняет связь с маткой. Клинически данная форма выкидыша проявляется слабыми ноющими болями в нижних отделах живота и (или) в крестце. Кровотечение отсутствует.

Данные гинекологического исследования при угрожающем выкидыше свидетельствуют о соответствии размеров матки сроку задержки месячных. Матка реагирует на пальпацию сокращением. Структурных изменений со стороны шейки матки нет.

Эхографическими признаками угрожающего выкидыша в ранние сроки беременности являются расположение плодного яйца в нижних отделах матки, появление нечетких контуров, деформации, перетяжек плодного яйца, локального напряжения миометрия.

Лечебные назначения:

Лечение при угрожающем аборте должно быть комплексным, этиопатогенетическим, с учетом индивидуальных особенностей женского организма и включать следующее.

1.Постельный режим, диета по выбору беременной.

2.Седативная терапия (настойка пустырника - по 20-30 капель 3 раза в день, экстракт валерианы - по 2 таб 2 р/д, ново-пассит - по 5-10 мл 2-3 р/ д, диазепам – по 0,002 г 2 р/д, феназепам - по 0,0005 г 2 р/д , саносан - по 2-3 таб перед сном).

3.При гипофункции яичников и генитальном инфантилизме гормональное лечение следует начинать с 5-й недели беременности; оно может продолжаться до 27-28 нед беременности, в зависимости от функциональной активности плаценты и эффективности лечения. Применяемые препараты:

- прогестерон (в/м 1 мл 1 % раствора 1 р/д в течение 10 дней под контролем кольпоцитологических данных); при сохраняющейся прогестероновой недостаточности вводят в/м 1 мл 12,5 % р-ра оксипрогестерона капроната 1 раз в неделю (не рекомендуется применять туринал из-за влияния его на плод); - дюфастон (по 10 мг 2-3 р/д с продолжением лечения в течение недели после исчезновения симптомов угрожающего выкидыша);

- этинилэстрадиол (микрофоллин) по 1 таб в день или по 2 таблетки 2 р/д до срока беременности 12-14 нед (при кровянистых выделениях из половых путей обязательно назначается в сочетании с гестагенами); - гонадотропин хорионический (профаза) в/м в дозе 500-1000 ЕД 2 раза в неделю

до срока беременности 12-14 нед (показан при низкой экскреции гонадотропина хорионического).

4.Токолитическая терапия:

-снижение тонуса миометрия за счет β-адреномиметиков начиная с 16-й недели беременности гинипрал (0,0005 г 3-4 раза в день или в виде инфузий 2 мл 0,005 % раствора в 500 мл.

-снижение миогенного тонуса матки (но-шпа по 1-2 таб 2-3 р/д или 2-4 мл 2 % Р-ра в/м или в/в; папаверина гидрохлорид 2 мл 2% р-ра в/м 2-3 р/д магния сульфат в/в 10 мл в 300 мл 5 % р-ра глюкозы); 5. Улучшение метаболических процессов в фетоплацентарном комплексе:

-аскорбиновая кислота (в/в 3-5 мл 5 % раствора в 100 мл изотонического р-ра); -токоферола ацетат (витамин Е) (по 1 кап 1-2 р/д или 1 мл 10 % р- ра в/м 2 р/д);

-поливитаминные препараты.

6. Антибактериальная терапия:

-ампициллин (по 1 г в/м 4 р/с 7 дней); цефазолин (по 1 г в/м 2-4 р/с в 5-7 дней). Хирургическая коррекция при истмико-цервикальной недостаточности:

-наложение циркулярного шва на шейку матки (наиболее эффективно в 13-17 нед беременности на фоне сохраняющей терапии) со снятием шва в сроки беременности 37-38 нед;

-внутримышечного введения небольших доз эстрогенов;

-перорального приема бромокриптина (парлодела) по 1 таблетке в день в течение 3 дней (для подавления лактации - по 1 таблетке 2 раза в день в течение

10-14 дней).