V. Диагностика
1. Анамнез
Индекс курящего человека (пачка-лет):
«Индекс курящего человека» = число выкуриваемых сигарет в день ×12 (месяцев).
Если превышает 160, то пациент имеет риск развития ХОБЛ, при значении 200 и более — злостный курильщик.
«Пачка-лет» = число выкуриваемых сигарет в день × лет курения, деленое на 20.
При значении более 10 — достоверный фактор риска, значении 25 и более — злостный курильщик.
2. Физикальное обследование:
- Деформация грудной клетки («бочкообразная»), малоподвижность при дыхании, втягивание нижних межреберных промежутков на вдохе и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры.
- Перкуторно: коробочный звук, опущение нижних границ легких, уменьшение подвижности легочного края.
- Аускультативно: дыхание жесткое или ослабленное, сухие хрипы, усиливающиеся при форсированном дыхании.
- Снижение сатурации по данным пульсоксиметрии при развитии дыхательной недостаточности.
3. Спирометрия с бронхолитической пробой
ХОБЛ проявляется экспираторным ограничением воздушного потока вследствие повышения сопротивления дыхательных путей. Спирометрия проводится обязательно с бронхолитической пробой.
Бронходилатация: 400 мкг β2-агониста или 160 мкг антихолинергического препарата. ОФВ1 измеряют через 10–15 мин после действия короткодействующего β2-агониста или через 30–45 мин после действия короткодействующего антихолинергического препарата.
Критерий: ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7 (70%), которое сохраняется после пробы с бронхолитиком.
4. Лабораторные методы
- ОАК (нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ, полицитемия или анемия)
- БХ (диспротеинемия, повышение СРБ, фибриногена)
- Общий анализ мокроты и цитологическое исследование
- Альфа-1-антитрипсин
- Микробиологическое исследование мокроты, бактериологическое исследование бронхиального содержимого, полученного при бронхоскопии: для подбора рациональной антибиотикотерапии
- Определение газового состава артериальной крови при средней и тяжелой степени
- Рентгенография органов грудной клетки
- Бронхоскопия: для исключения других заболеваний
VI. Лечение
1. Терапия хобл стабильного течения
А) Нефармакологические методы:
- Отказ от курения
- Физическая активность
- Вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции
Б) Медикаментозное лечение
КДБА: фенотерол, сальбутмаол
ДДБА: формотерол, салметерол
КДАХ: ипратропия бромид
ДДАХ: тиотропия бромид
ИГКС: будесонид, флутиказон
ИФДЭ: рофлумиласт
СИМБИКОРТ: будесонид + формотерол
СЕРЕТИД: салметерол + флутиказон
В) Длительная кислородотерапия: при хронической дыхательной недостаточности (не менее 15 часов сутки)
Для проведения в домашних условиях используют автономные источники кислорода — концентраторы кислорода.
Г) Длительная домашняя вентиляция легких: при помощи носовых или лицевых масок
Д) Хирургическое лечение: операция уменьшения объема легкого и трансплантация легких.
2. Обострение
А) Ингаляционные бронходилататоры: быстро действующие β2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), быстро действующие антихолинергические препараты (ипратропия бромид), комбинированная терапия β2-агонист/ипратропиум при тяжелом обострении.
Б) ГК: курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30–40 мг/сут в течение 5–14 дней или ингаляционные, небулизированные ГКС.
В) Антибактериальная терапия: амоксициллин, макролиды (азитромицин, кларитромицин), цефалоспорины (цефиксим).
При тяжелом обострении: либо амоксициллин/клавуланат, либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин).
Г) Кислородотерапия: носовые канюли или маска.
Д) Неинвазивная вентиляция легких: при ДН.
- выраженная одышка в покое;
- ЧДД >24, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры
Е) Инвазивная респираторная поддержка: ИВЛ (медикаментозная и другая терапия не
приводит к улучшению состояния)
Абсолютные показания:
- остановка дыхания;
- выраженные нарушения сознания (сопор, кома)
- систолическое АД < 70 мм рт.ст., ЧСС < 50 или > 160
- утомление дыхательной мускулатуры
Относительные показания:
- частота дыхания > 35
- рН артериальной крови < 7,25
- РаО2 < 45 мм рт.ст.
Ж) Методы удаления бронхиального секрета
- мукоактивные препараты (N-ацетилцистеин)
- высокочастотная перкуссионная вентиляция легких (маленькие объемы воздуха подаются с высокой частотой через маску, интубационную трубку и трахеостому).
VII. Реабилитация, профилактика
Легочная реабилитация — комплексная программа мероприятий, включающая в себя:
- физические тренировки (ходьба, степ-тренажеры, упражнения на велоэргометре)
- дыхательная гимнастика
- образовательные и психосоциальные программы
- коррекция нутритивного статуса (достаточное содержание белка и витаминов в рационе)
66.Бронхиальная астма – определение, этиопатогенез, классификация. Клинические проявления. Критерии диагноза. Дифференциальный диагноз при бронхообструктивном синдроме. Лечение бронхиальной астмы.
Бронхиальная астма (БА) – гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей.
I. Этиология
Факторы риска
1. Эндогенные:
- Генетические (генетическая предрасположенность к атопии и бронхиальной гиперреактивности)
- Пол (в детском возрасте БА чаще развивается у мальчиков; в подростковом и взрослом – у женщин)
- Ожирение
2. Экзогенные:
А) Аллергены:
– внутри помещения: клещи домашней пыли, эпидермис домашних животных, аллергены тараканов, грибы
– вне помещения: пыльца, грибы
Б) Инфекционные агенты (преимущественно вирусные)
В) Профессиональные факторы
Г) Загрязнение воздуха:
- вне помещений: озон, диоксиды серы и азота, продукты сгорания дизельного топлива и др.
- внутри помещений: табачный дым (активное и пассивное курение).
Д) Диета (повышенное потребление продуктов высокой степени обработки, увеличенное поступление омега-6 полиненасыщенной жирной кислоты и сниженное – антиоксидантов (в виде фруктов и овощей) и омега-3 полиненасыщенной жирной кислоты (в составе жирных сортов рыбы)