II. Патогенез

Перенасыщение плазмы крови уратами возникает при концентрации мочевой кислоты свыше 0,42 ммоль/л, но кристаллизация мочевой кислоты не происходит в течение длительного времени в силу противодействия растворяющей способности плазмы. При понижении температуры кристаллизация облегчается, поэтому отложение уратов формируются, прежде всего, в зонах со слабым кровоснабжением (связках, хрящах).

Отложение кристаллов уратов в суставах и периартикулярных тканях — основной механизм развития острого и хронического подагрического артрита. В результате кристаллизации мочевой кислоты формируются микротофусы (скопления кристаллов) в синовиальном слое и хряще. Вследствие травмы, повышения температуры в суставе или изменения концентрации мочевой кислоты в крови или синовиальной жидкости микротофусы разрушаются, и кристаллы выходят в суставную полость. Синовиальные клетки продуцируют цитокины: ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-γ, выполняющие роль хемоаттрактантов для нейтрофилов.

III. Классификация

По этиопатогенетическому признаку:

- первичная

- вторичная

По клиническому течению:

- бессимптомная гиперурикемия

- острый подагрический артрит

- подагра с развитием тофусов

- мочекаменный уролитиаз и другая патология почек

IV. Клиника

Острый подагрический артрит

- характеризуется внезапным, быстрым нарастанием интенсивных болей, как правило, в одном суставе, гиперемией кожных покровов, припухлостью и нарушением функции пораженного сустава

- приступ чаще развивается в ночное время или в ранние утренние часы

- длительность атаки от 1 до 10 дней и протекает с полным, иногда спонтанным выздоровлением и отсутствием каких-либо симптомов между приступами

Провоцирующими факторами являются:

- травма

- погрешности в диете

- прием алкоголя

- хирургические процедуры

- прием диуретиков

Первая подагрическая атака у большинства больных проявляется поражением первого плюснефалангового сустава стопы.

При отсутствии лечения повторный приступ развивается в течение первого года. В дальнейшем наблюдают учащение атак, сокращение продолжительности бессимптомного периода, затяжное течение артрита. В патологический процесс вовлекаются новые суставы.

Хроническая тофусная подагра

Образование отложений кристаллов моноурата натрия в виде тофусов практически во всех органах и тканях.

Развитие видимых тофусов (подкожных или внутрикожных, в области пальцев кистей и

стоп, коленных суставов, на локтях и ушных раковинах) свойственно хронической стадии болезни.

Иногда отмечают изъязвление кожи над тофусами с выделением пастообразной белой массы.

Нефролитиаз также относят к одной из тофусных форм, поскольку компонентами камней являются ураты.

Обычно наличие тофусов сочетается с хроническим подагрическим артритом, при котором отсутствует бессимптомный период, а поражение суставов носит олиго- или по-

лиартикулярный характер.

V. Диагностика

Критерии острого подагрического артрита:

- Обнаружение кристаллов моноурата натрия в суставной жидкости

- Наличие тофусов, содержание в которых кристаллов моноурата натрия подтверждено химически или поляризационной микроскопией

- Наличие 6 из 12 признаков:

1) более одной атаки острого артрита в анамнезе;

2) максимальное воспаление сустава в первый день болезни;

3) моноартрит;

4) гиперемия кожи над пораженным суставом;

5) припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе;

6) одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава;

7) одностороннее поражение суставов стопы;

8) подозрение на тофусы;

9) гиперурикемия;

10) асимметричный отек суставов;

11) субкортикальные кисты без эрозий (при рентгенографии);

12) отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости (СЖ).

Диагноз подагры, основанный на клинических признаках, может быть верным, но не окончательным, если не подтверждено наличие кристаллов моноурата натрия.

Поставить точный можно только после выявления кристаллов моноурата натрия в СЖ или в содержимом тофуса с помощью поляризационной микроскопии.

Лабораторные исследования

- Определение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови (необходимо проводить до начала антигиперурикемической терапии и для ее контроля)

- Исследование синовиальной жидкости (СЖ) и содержимого тофусов: поляризационная микроскопия (3–30 мкм, характерная иглообразная форма и отрицательное двойное преломление луча).

Рентгенография пораженных суставов

- Симптом «пробойника» (рентгенонегативный внутрикостный тофус)