4. Внесуставные (системные) признаки:

– ревматоидные узелки;

– кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит);

– нейропатия (мононеврит, полинейропатия);

– плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной);

– сухой синдром;

– поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки).

5. Инструментальная характеристика

• Наличие или отсутствие эрозий (по данным рентгенографии, МРТ, УЗИ):

– неэрозивный;

– эрозивный.

• Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру):

I — околосуставный остеопороз;

II — остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии;

III — признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах;

IV — признаки предыдущей стадии + костный анкилоз.

6. Дополнительная иммунологическая характеристика: антитела к циклическому цитрулинированному пептиду (анти-ЦЦП):

– Анти-ЦЦП — присутствуют (+)

– Анти-ЦЦП — отсутствуют (–)

7. Функциональный класс (фк):

I — полностью сохранены возможности самообслуживания, занятия непрофессиональной и профессиональной деятельностью.

II — сохранены возможности самообслуживания, занятия непрофессиональной деятельностью, ограничены возможности занятия профессиональной деятельностью.

III — сохранены возможности самообслуживания, ограничены возможности занятия непрофессиональной и профессиональной деятельностью.

IV — ограничены возможности самообслуживания, занятия непрофессиональной и профессиональной деятельностью.

8. Осложнения:

– вторичный системный амилоидоз;

– вторичный артроз;

– остеопороз;

– остеонекроз;

– туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов);

– подвывих в атланто-аксиальном суставе, нестабильность шейного отдела позвоночника;

– атеросклероз.

IV. Клиника

Развитию может предшествовать продромальный период от нескольких недель до нескольких месяцев: повышенная утомляемость, похудание, периодически возникающие боли в суставах (часто при изменении атмосферного давления), снижение аппетита, повышенная потливость, субфебрильная температура тела, умеренная анемию, увеличение СОЭ.

Варианты течения:

1. длительная спонтанная клиническая ремиссия (<10% случаев)

2. интермиттирующее течение (15–30% случаев): периодически возникает полная или частичная ремиссия (спонтанная или индуцированная лечением), сменяющаяся обострением с вовлечением в процесс ранее не пораженных суставов

3. прогрессирующее течение (60–75% случаев): нарастает деструкция суставов, отмечают поражение новых суставов, развитие внесуставных (системных) проявлений

4. быстро прогрессирующее течение (10–20% случаев): активность заболевания постоянно высокая, наблюдают тяжелые внесуставные (системные) проявления

Поражения суставов

1. потенциально обратимые, ранние (синовит)

2. необратимые структурные, более поздние (эрозии, анкилоз)

- утренняя скованность менее 1 ч.

- симметричное воспаление пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и лучезапястных суставов обеих кистей

- нарушения функции кисти (пациенту трудно или невозможно сжать руку в кулак)

- атрофия межкостных (червеобразных) мышц: похудание тыла кисти

- при длительном течении изменения в тканях сустава способствуют сморщиванию капсулы, связок, сухожилий, разрушению суставной поверхности и развитию выраженной деформации суставов, подвывихов и контрактур

- дальнейшее прогрессирование приводит к формированию различных подвывихов

Наиболее типичной считают локтевую девиацию кисти с отклонением пальцев в сторону локтевой кости, обусловленную подвывихами в пястнофаланговых суставах и слабостью мышц («плавник моржа»).

Деформация пальцев по типу «шеи лебедя» происходит при формировании сгибательной контрактуры в пястно-фаланговых суставах, переразгибании проксимальных и сгибании дистальных межфаланговых суставов.

Деформация может иметь вид пуговичной петли. При этом происходит сгибание в пястно-фаланговых суставах при переразгибании дистальных межфаланговых суставов.

Эти изменения кисти резко ограничивают ее возможности, затрудняют выполнение обычных движений. Пациенту трудно удержать чашку, ложку и т. д.

- при поражении стоп процесс обычно локализован в плюснефаланговых суставах пальцев II–IV

- боль при ходьбе и при подпрыгивании или стоянии на пальцах

- постепенное развитие деформации стопы с формированием hallux valgus

- при поражении локтевого сустава наблюдается ограничение сгибания и разгибания с по-

следующим образованием контрактуры в положении полусгибания и полупронации. При этом нередко происходит ущемление локтевого нерва с развитием парестезий в иннервируемой им области.

- при поражении плечевого сустава отмечают припухлость и болезненность при пальпации

- при поражении голеностопного сустава основное клиническое проявление — отек в области лодыжки

- коленные суставы — частая локализация ревматоидного поражения

- тазобедренный сустав вовлечен в патологический процесс на поздних стадиях (боль, иррадиирующая в паховую область или нижний отдел ягодичной области)

- поражение суставов позвоночника отмечают редко, страдает в основном шейный отдел (боли и скованность)

-височно-нижнечелюстной сустав (ограничение открытия рта и затрудненный прием пищи)

Внесуставные (системные) проявления

- Ревматоидные узелки: плотная консистенция, безболезненность, отсутствие изменений кожи над ними, отсутствие спаянности с подлежащими тканями, локализация в области локтей (наружная поверхность локтевого отростка), сухожилий кисти, ахилловых сухожилий, волосистой части головы, крестца.

- Васкулит: изъязвления кожи (гангренозная пиодермия), артериит внутренних органов (сердца, легких, кишечника, почек), пальпируемая пурпура.

- Поражения легких: плеврит; бронхоэктазы, облитерирующий бронхиолит, интерстициальная пневмония, острая эозинофильная пневмония, амилоидоз

- Поражения сердца: перикардит, миокардит, эндокардит, раннее развитие атеросклероза и его осложнений

- Поражения почек: вторичный амилоидоз

- Синдром Фелти у пациентов с длительно текущим серопозитивным РА: хронический

артрит со спленомегалией и стойкой гранулоцитопенией. Характерно увеличение риска развития неходжкинской лимфомы.