I. Этиология

Этиология окончательно не известна. РА рассматривают как мультифакториальное полигенное заболевание, при котором при наличии генетической предрасположенности под влиянием неблагоприятных условий начинает действовать любой из ниже перечисленных факторов, что приводит к запуску аутоиммунного процесса.

1. Генетические факторы:

- У монозиготных близнецов выявляют более высокую конкордантность в развитии РА, чем у дизиготных

- У родственников первой степени родства риск заболеть РА составляет 1,5 по сравнению с популяционным.

- Риск развития ассоциирован с носительством антигена главного комплекса гистосовместимости класса II HLA-DR4 и DR1

Характерной особенностью этих аллелей считают аминокислотную последовательность (лейцин-глютамин-лизин-аргинин-аланин в положениях соответственно 67, 70, 71, 72 и 74) в третьей гипервариабильной области HLA-DR β-цепей, которая получила название «общий эпитоп» (SE), выявляющийся у большинства пациентов с ревматоидным артритом.

2. Другие экзогенные и эндогенные факторы:

- инфекционные (глюканы, липополисахариды, ДНК, суперантигены и стрессорные белки бактерий, вирус Эпштейна–Барр, парвовирус В19, ретровирусы)

- экзогенные (курение, компоненты минеральных масел, угольная пыль)

- эндогенные (цитруллинированные белки)

Установлено, что образование цитруллина из аргинина представляет собой конверсию одной аминокислоты в другую. Вследствие того, что аргинин — положительно заряженная аминокислота, а цитруллин — нейтральная, появление цитруллина приводит к изменению структуры и увеличению иммуногенности модифицированных белков. Возрастает их афинность к DR4 и способность активировать Т-лимфоциты.

В качестве артритогенных цитруллинированных белков могут выступать фибриноген, фибронектин. К ним образуются АТ (анти-ЦЦП).

- аутоантигенные: коллагены типов II, IX, X, XI, олигомерный матриксный белок хряща, протеогликаны

II. Патогенез

Основу патологического процесса составляет аутоиммунное воспаление синовиальной оболочки суставов. Ведущий морфологический признак — формирование эктопического очага гиперплазии синовиальной ткани. Инвазивный рост этой структуры (паннуса) приводит к разрушению суставного хряща и субхондральной кости.

Стадии развития:

1. Ранняя: характерны появление неспецифического воспаления и синтез органонеспецифических аутоантител (РФ и анти-ЦЦП).

2. Развернутая: быстрая хронизация, нарушение ангиогенеза, активация эндотелия, миграция клеток в зону воспаления, активация CD4+ Т-клеток, синтез провоспалительных цитокинов, простагландинов, коллагеназы.

3. Поздняя: характерно нарушение апоптоза синовиальных клеток.

Генетический дефект  воздействие факторов окружающей среды (инфекции, курение)  повреждение синовиальной оболочки сустава  образование измененных IgG, обладающих аутореактивностью  продукция плазматическими клетками синовиальной оболочки аутоАТ – ревматоидных факторов (РФ) IgG и IgМ  образование комплекса АГ+АТ  образование циркулирующих иммунных комплексов  активация Th1-клеточного иммунного ответа  гиперпродукция провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-α, ИЛ-12, ИЛ-7, ИЛ-17, ИЛ-18, ИЛ-2 и гамма-интерферон)  индукция синтеза медиаторов воспаления  разрушение сустава

Под влиянием провоспалительных цитокинов синовиальные выстилающие клетки приобретают способность к инвазии соединительной ткани хряща и связок и стимулируют активацию и дифференцировку остеокластов, вызывающих резорбцию костной ткани.

Особое значение придают ФНО-α: индуцирует прокоагулянтные и подавляет антикоагулянтные свойства эндотелия, усиливает экспрессию молекул адгезии, способствующих миграции лейкоцитов к полости сустава, стимулирует синтез других провоспалительных медиаторов, рост новых сосудов (которые играют важную роль в формировании ревматоидного паннуса), вызывает развитие боли, лихорадки, кахексию. Подавление синтеза ФНО приводит к уменьшению признаков воспаления.

Важную роль в деструкции хрящевой и костной ткани играют матриксные

металлопротеиназы. Макрофаги и синовиальные фибробласты синтезируют их под влиянием провоспалительных медиаторов.

Ранний признак ревматоидного синовита — образование новых сосудов (ангиогенез) в синовиальной оболочке.

Этот процесс ассоциирован с накоплением жидкости в полости сустава и миграцией лимфоцитов и лейкоцитов в синовиальную жидкость. Увеличение объема синовиальной ткани создает условия для развития гипоксии, что является стимулом для синтеза фактора транскрипции-1. Этот фактор активирует транскрипцию генов молекул, участвующих в ангиогенезе сосудистого эндотелиального фактора роста.

На ангиогенез также влияет ФНО-α, стимулирующий экспрессию рецепторов для ангиопоэтина-1.

В синовиальной ткани отмечают увеличение числа синовиоцитов типа А (клеток, напоминающих макрофаги) и типа В (клеток, напоминающих фибробласты), толщины интимы (с 2–3 до 10 и более слоев выстилающих клеток), инфильтрацию иммунными и воспалительными клетками (макрофагами, Т- и В-лимфоцитами, плазматическими и дендритными клетками), образование фолликулов, состоящих из лимфоидных клеток.

III. Классификация

1. Основной диагноз:

– серопозитивный ревматоидный артрит;

– серонегативный ревматоидный артрит.

2. Клиническая стадия:

– очень ранняя стадия: длительность болезни <6 мес;

– ранняя стадия: длительность болезни 6 мес — 1 год;

– развернутая стадия: длительность болезни >1 года при наличии типичной симптоматики ревматоидного артрита;

– поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III–IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений.

3. Степень активности болезни

Для оценки применяют индекс DAS28, в котором учтены четыре параметра:

- число болезненных суставов (ЧБС)

- число припухших суставов (ЧПС) из 28 (плечевых, локтевых, лучезапястных, пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых, коленных)

- СОЭ

- общее состояние здоровья (ОСЗП)

DAS28 вычисляют по следующей формуле:

0 — ремиссия (DAS28 <2,6)

I — низкая (DAS28 = 2,6–3,2)

II — средняя (DAS28 = 3,3–5,1)

III — высокая (DAS28 >5,1)