III. Хронический холецистит

Воспаление желчного пузыря, преимущественно бактериального происхождения.

Этиология

Основная роль принадлежит условно-патогенной микрофлоре.

Предрасполагающие факторы:

• Застой желчи, которому способствуют:

– нарушение режима питания (ритм, количество и качество) — переедание, употребление жирной, жареной, острой пищи, газированных напитков и алкоголя;

– психоэмоциональные факторы, стрессы;

– гиподинамия;

– нарушения иннервации различного генеза;

– запоры;

– беременность;

– нарушение обмена веществ, приводящее к изменению химических свойств желчи (ожирение, атеросклероз, сахарный диабет и пр.);

– органические нарушения путей оттока желчи, холедохолитиаз, стриктуры желчных протоков, закупорка паразитами, перегибы желчного пузыря;

– дискинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу.

• Повреждение стенок желчного пузыря:

- раздражение слизистой оболочки желчного пузыря желчью с измененными физико-

химическими качествами;

- травматизация конкрементами;

- раздражение панкреатическими ферментами, затекающими в общий желчный проток;

- травмы желчного пузыря,

- заболевания двенадцатиперстной кишки с дуоденальной гипертензией и нарушением пассажа желчи.

• Снижение продукции гормонов, в том числе холецистокинина-панкреозимина и мотилина.

Патогенез

К развитию хронического холецистита предрасполагает стаз желчи на фоне инфицирования бактериальной флорой.

Застойная желчь подвержена сгущению, сладжу и легко инфицируется чаще всего восходящим путем из кишечника. Реже инфекция может попадать в желчный пузырь гематогенным и лимфогенным путями.

Классификация

• По форме:

– бескаменный;

– каменный.

• По степени тяжести:

– легкая форма (обострения 1–2 раза в год, непродолжительные — 2–3 нед);

– средней тяжести (обострения 5–6 раз в год затяжного характера);

– тяжелая форма (обострения 1–2 раза в месяц с продолжительными желчными коликами).

• По стадиям заболевания:

– обострения;

– стихающего обострения;

– ремиссии (стойкой, нестойкой).

• По наличию осложнений:

– неосложненный;

– осложненный (холангит, реактивный панкреатит, реактивный гепатит, хронический дуоденит, перфорация желчного пузыря, водянка, эмпиема желчного пузыря)

• По характеру течения:

– рецидивирующий;

– монотонный;

– перемежающийся.

• Функциональное состояние желчного пузыря и желчевыводящих путей:

– дискинезия желчевыводящих путей по гипертонически гиперкинетическому типу;

– дискинезия желчевыводящих путей по гипотонически гипокинетическому типу;

– без дискинезии желчевыводящих путей;

– отключенный желчный пузырь.

Клиническая картина

Основные клинические синдромы (Какая-то пиздецки новая и актуальная информация из методического пособия кафедры. Боли, интоксикация и диспепсия их не устраивают.):

• болевой;

• диспепсический;

• кардиалгический (холецистокардиальный);

• солярный;

• интоксикационный и воспалительный;

• вегетативной дистонии или неврозоподобный;

• аллергический.

- Центральным симптомом является билиарный тип боли.

При бескаменном холецистите боли тупые, давящие, распирающие, монотонные, с ирра-

диацией в правое плечо, лопатку, возникающие чаще после приема жирной пищи. Приступы желчной колики характерны для калькулезного холецистита.

- Диспепсический синдром характеризуется тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения, отрыжкой горьким, изжогой, изменением аппетита, плохой переносимостью ряда продуктов (жирное, алкоголь), метеоризмом, запорами.

- Холецистокардиальный синдром проявляется кардиалгией, учащением или нарушениями ритма (чаще экстрасистолией), одышкой. Жалобы возникают обычно после обильной еды, нередко в положении лежа.

- Солярный синдром — абдоминальные боли в области пупка с иррадиацией в спину.

- Интоксикационный синдром имеет стертую клиническую картину, а в период обострения возможен субфебрилитет, лейкоцитоз, повышение СОЭ.

- Аллергическая маска проявляется симптомами крапивницы, отека Квинке, эозинофилией, пищевой и лекарственной непереносимостью.

Диагностика

- субиктеричность склер и небольшая желтушность

- при неосложненном течении желчный пузырь не пальпируется (определение желчного пузыря при пальпации свидетельствует об осложнениях: водянка, эмпиема желчного пузыря)

- увеличенный желчный пузырь может определяться при сдавлении общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы (хронический панкреатит, рак головки железы) или же при воспалительных (опухолевых) изменениях дуоденального сосочка

- при обострении выявляются положительные симптомы Мерфи, Мюсси, Кера, Ортнера

Лабораторные и инструментальные методы исследования

• Клинический анализ крови: при обострении лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ;

• Биохимический анализ крови: при обострении — повышение СРБ, фибриногена; могут признаки холестаза (увеличение холестерина, ЩФ, ГГТП, прямого билирубина); при вовлечении в воспалительный процесс печени незначительно повышаются трансаминазы;

• Общий анализ мочи: билирубин и уробилирубиновые тела в моче;

• Фракционное дуоденальное зондирование: пузырная желчь (порция В) мутная, с хлопьями и слизью, микроскопически — много лейкоцитов, десквамированного эпителия; бактериологическое исследование желчи позволяет установить этиологию воспалительного процесса и чувствительность микрофлоры к антибиотикам;

• УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы:

– уплотнение и утолщение (более 3 мм) стенки желчного пузыря;

– неравномерность и деформация контура пузыря;

– снижение или отсутствие движения пузыря при дыхании;

– негомогенность содержимого;

– «желчный» осадок в пузыре;

– положительный ультразвуковой симптом Мерфи (резкая болезненность при надавливании датчиком прибора в область проекции желчного пузыря)

- билиарный сладж, который включает:

• микролитиаз — взвесь гиперэхогенных частиц в виде точечных, единичных или множественных, смещаемых гиперэхогенных образований, не дающих акустической тени, выявляемых после изменения положения тела;

• эхонеоднородная желчь с наличием различной плотности сгустков, смещаемых и не дающих акустической тени или с эффектом ослабления звука со сгустком;

• сочетание замазкообразной желчи с микролитами.

В отличие от камней, сладж не дает акустической тени и может быть представлен в двух вариантах: диффузном и пристеночном.

• ФГДС позволяет оценить состояние большого дуоденального сосочка, с помощью этого метода проводят и эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию;

• эндоскопическая ультрасонография;

• рентгенологические методы исследования с рентгеноконтрастными веществами (пероральная холецистография, внутривенная холеграфия, эндоскопическая ретроградная

панкреатохолангиография и др.) позволяют найти конкременты, неровность контуров желчного пузыря, перегибы, расширения, неравномерность, извитость, перегибы, расширения пузырного протока;

• КТ, МРТ, МРХПГ

Лечение

При обострении хронического холецистита проводят стационарное лечение, а в ремиссию — амбулаторное лечение.

1. Диетотерапия: диета № 5 с низким содержанием жиров и с повышенным потреблением растительной пищи, зелени, рыбы.

Целесообразно «дробное» питание с частыми приемами небольшого количества пищи (5–6-разовое питание).

2. Медикаментозное лечение

- Антибактериальная терапия (амоксиклав, цефалоспорины II–III поколения: цефуроксим, цефтриаксон)

При тяжелом течении рекомендуется комбинированная терапия (цефтриаксон + амикацин; цефтриаксон + амикацин + метронидазол).

При эффективной терапии состояние улучшается через 6–12 ч, на 2–3 сут отмечается снижение лейкоцитоза. Курс антибактериальной терапии — 7–14 сут.

- Желчегонные (хофитол, аллохол) при стихании воспалительного процесса в межприступный период

- Препараты УДХК (урсофальк, урсасан)

- Спазмолитики (дротаверин)

- Миотропные спазмолитики (одестон, дюспаталин)

- Ферменты (креон)

- Противовоспалительные и анальгетические средства назначают при выраженных признаках болевого или воспалительного процесса (диклофенак, анальгин, ибупрофен)

Лечение в фазе ремиссии включает:

- соблюдение диеты

- профилактические лечебные курсы (желчегонные + спазмолитики или прокинетики в течение первых 10 дней месяца на протяжении 2–3 мес в весенне-осенний период)

- курсы лечения маломинерализованными щелочными минеральными водами в течение 4 нед. 2 раза в год

- занятия лечебной физкультурой (утренняя гимнастика и дозированная ходьба),

- санаторно-курортное лечение на бальнеологических курортах с минеральными водами

3. Хирургическое лечение

• при длительном неэффективном консервативном лечении

• при «отключении» желчного пузыря или резкой его деформации, даже при отсутствии резких болей

• при присоединении трудно поддающихся терапии хронического панкреатита, холангита.

Прогноз

Прогноз удовлетворительный у пациентов с хроническим бескаменным холециститом при адекватном лечении обострений и диспансерном наблюдении. Трудоспособность сохранена. Заболевание значительно ухудшается при частых обострениях с признаками активности воспалительного процесса, выраженном болевом синдроме и развитии реактивного панкреатита.

Профилактика: профилактика рецидивов

• Нормализация массы тела, занятия физкультурой

• Ограничение потребления животных жиров и углеводов

• Регулярный прием пищи (каждые 4 ч)

• Достаточный питьевой режим (не менее 1,5 л/сут)

• УЗИ желчного пузыря каждые 6–12 мес у лиц с сахарным диабетом, болезнью Крона, у пациентов, принимающих эстрогены

• Контроль холестерина

• Терапия УДХК по 1 капсуле на ночь