I. Функциональные расстройства билиарного тракта

Функциональные расстройства билиарного тракта включают все заболевания, связанные с нарушением его моторно-эвакуаторной способности независимо от этиологии.

Согласно Римским критериям IV (2016) выделяют расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди:

1. Билиарная боль

2. Функциональное расстройство желчного пузыря

3. Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди

4. Функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди

По локализации:

- дисфункция желчного пузыря

- дисфункцию сфинктера Одди.

По этиологии:

- Первичные дисфункции (заболевания, в основе которых лежат функциональные нарушения желчевыводящих путей на почве расстройства нейрогуморальных регуляторных механизмов, приводящих к нарушению оттока желчи или панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий): страдают чаще лица молодого возраста (20–30 лет), астенической конституции, женского пола, имеющие в анамнезе вегетативно-сосудистую дистонию, лабильность эмоционального фона, тревожность и впечатлительность, низкую стрессоустойчивость.

- Вторичные дисфункции (сочетаются с органическими изменениями желчного пузыря (аномалии развития: перетяжки, перегибы, форма песочных часов) и сфинктера Одди или возникают при различных заболеваниях ЖКТ):

• заболевания печени (гепатит, цирроз);

• хронический холецистит, ЖКБ, ПХЭС;

• дуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, дуоденоспазм;

• хронический панкреатит

• гормональные изменения (беременность, климакс, сахарный диабет, патология щитовидной железы).

По функциональному состоянию:

- гиперфункциональные

- гипофункциональные

Дисфункция желчного пузыря: характеризуется расстройством его моторной активности и сократимости в ответ на прием пищи.

Диагностические критерии функционального расстройства желчного пузыря и билиарной боли (по Римским критериям IV):

- боль в эпигастрии и/или правом подреберье, которая нарастает до определенного уровня и длится 30 мин и более, достаточно выражена, чтобы нарушать ежедневную деятельность, не связана значительно с деятельностью кишечника и с изменением положения тела

- вспомогательные критерии: тошнота и рвота, иррадиация в спину или под правую лопатку

- боли обычно средней или тяжелой интенсивности, беспокоят пациента в течение 3 мес. и более

- отсутствуют камни

- нормальны показатели печеночных ферментов, связанного билирубина, амилазы и липазы

Особенности функционального расстройства желчного пузыря по гиперкинетическому типу:

- болевой синдром связан с сильными отрицательными эмоциями, стрессом, значительной физической нагрузкой

- нередко приступ протекает по типу желчной колики (схваткообразные боли в правом подреберье легкой или средней интенсивности, без иррадиации, длительностью несколько минут, купирующиеся самостоятельно или после приема спазмолитиков)

- подъем температуры и желтуха не наблюдаются

- симптомы Мерфи, Мюсси, Ортнера отрицательны

- лабораторные и инструментальные данные в пределах нормы

- при фракционном дуоденальном зондировании отмечается ускорение опорожнения

желчного пузыря в 4 фазу

- после приема пробного завтрака по данным УЗИ или холецистографии отмечается чрезмерное сокращение желчного пузыря (более чем на 1/2 объема)

Особенности функционального расстройства желчного пузыря по гипокинетическому типу:

- болевой носит характер чувства тяжести и распирания, длительного, тупого и

ноющего характера, легкой или средней интенсивности, без иррадиации

- появление болей возможно после погрешностей в диете или по ночам (переполнение желчью желчного пузыря, перерастяжение его стенок)

- боли уменьшаются после приема холецистокинетиков или «слепого» зондирования (тюбажа)

- диспепсические расстройства (нарушение аппетита, отрыжка воздухом или горьким,

тошнота, периодическая рвота желчью, метеоризм и неустойчивость стула): данные симптомы связаны с дискоординированным поступлением желчи в двенадцатиперстную кишку (неадекватное и несвоевременное выделение желчи) и нарушением процесса переваривания пищи, особенно жиров

- симптомы Мерфи, Мюсси, Ортнера отрицательны

- лабораторные и инструментальные данные в пределах нормы

- при фракционном дуоденальном зондировании отмечается удлинение 4 фазы, объем выделяемой пузырной желчи может быть увеличен до 100 мл, литогенность желчи повышена

- при холецистографии объем желчного пузыря увеличен, после пробного завтрака желчный пузырь сокращается менее чем на 40% (менее чем на 1/3 от первоначального объема)

Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди

В большинстве случаев встречается после холецистэктомии, характеризуется частичным нарушением проходимости протоков на уровне сфинктера, что проявляется нарушением оттока желчи.

Согласно Римским критериям IV функциональное расстройство сфинктера Одди включает:

- билиарную боль

- отсутствие структурных патологий и камней

- повышение ферментов печени или дилатацию билиарного тракта (но не оба признака)

- изменения при проведении манометрии сфинктера Одди, при нормальных показателях амилазы/липазы

Нарушения моторики и сфинктера Одди, его спазм сопровождаются:

- эпизодами устойчивой билиарной боли в эпигастральной области или правом подреберье, длящиеся более 30 мин и чередующиеся с безболевыми интервалами

- в основе развития нередко лежат психогенные воздействия (стресс, невроз)

- симптомы Мерфи, Мюсси, Ортнера отрицательны

Выделяют три типа функционального билиарного расстройства сфинктера Одди (согласно Римским критериям III):

1. Билиарный тип I: билиарная боль в сочетании с наличием следующих признаков:

– повышение АЛТ, АСТ, билирубина и ЩФ более 2 верхних границ нормы при двукратном исследовании в анализе, взятом в ближайшие 6 ч;

– расширение общего желчного протока более 8–12 мм;

– замедление выведения контраста по желчным протокам при ЭРХПГ более 45 мин;

2. Билиарный тип II: билиарная боль в сочетании с одним или двумя из вышеперечисленных признаков.

3. Билиарный тип III: наличие только билиарной боли.

При УЗИ отмечают замедленное опорожнение жёлчного пузыря или увеличение его размеров. Важный объективный симптом нарушенной моторики жёлчного пузыря - ультразвуковой феномен "сладжа" (осадка).

Для уточнения диагноза рекомендованы манометрия сфинктера Одди и проведение гепатобилиарной сцинтиграфии.

Функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди

Наблюдается у пациентов с болевым синдромом, напоминающим таковой при приступе острого панкреатита. В данном случае из-за моторных нарушений и гипертонуса сфинктера Одди нарушается отток панкреатического сока.

Согласно Римским критериям IV (2016) включает:

- эпизоды панкреатита

- типичную боль с повышением амилазы/липазы

- визуализирующие признаки острого панкреатита

- исключены другие этиологические причины панкреатита

Лечение

1. Диетотерапия: стол № 5.

Рекомендован режим питания с частыми приемами небольших количеств пищи (5–6-разовое питание). Исключают алкоголь, газировку, жирные и жареные блюда.

А) При функциональных расстройствах по гипокинетическому типу рекомендованы минеральные воды средней минерализации, комнатной температуры, по 1/2 стакана 2–3 раза в день за 30 мин до еды, мясные бульоны, растительные масла и яйца всмятку.

Эффективным методом улучшения моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей является слепой тюбаж с холецистокинетиком (минеральная вода, ксилит, сорбит, оливковое масло, свекольный сок).

Процедуру выполняют утром натощак: выпивают мелкими глотками стакан теплой минеральной воды без газа (можно добавить 1 стол. ложку ксилита и принять 1 таблетку

Но-шпы с последующим 1–1,5-часовым отдыхом, лежа на правом боку.

Эффективность оценивают по наличию у пациента послабления стула в конце процедуры (1–2 дефекации).

Рекомендовано проведение тюбажей 1–2 раза в неделю.

Б) При функциональных расстройствах по гиперкинетическому типу рекомендован прием минеральной воды малой минерализации в теплом виде (40–45 °C), негазированной, по 1/2 стакана 2–3 раза в день до еды.

Для снижения тонуса гладкой мускулатуры рекомендованы продукты богатые магнием — греча, пшено, капуста, отруби. Не рекомендуют прием животных жиров, яичных желтков, наваристых мясных бульонов.

2. Медикаментозная терапия

• повышение сократительной функции желчного пузыря (при его недостаточности);

• снижения сократительной функции желчного пузыря (при его гиперфункции);

По гипокинетическому типу: препараты, усиливающие моторику

- Истинные холеретики, усиливающие секрецию желчи (средства, содержащие желчные кислоты или желчь (в том числе препараты урсодезоксихолевой кислоты), синтетические препараты (никодин), препараты растительного происхождения (аллохол, препараты

на основе расторопши, чистотела, шиповника).

- Холекинетики, которые раздражают рецепторы слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, вызывают выработку холецистокинина и стимулируют желчеотделение, сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди (ксилит, сорбит, магния сульфат, оливковое масло, холосас, одестон)

- Прокинетики, усиливающие моторику (домперидон, мотилиум)

- Полиферментные препараты, содержащие желчные кислоты (фестал)

По гиперкинетическому типу: назначение релаксантов гладкой мускулатуры

- Холинолитические средства (м1-холиноблокаторы): бускопан

- Миотропные спазмолитики (блокаторы натриевых каналов, кальциевых каналов,

нитраты, ингибиторы фосфодиэстеразы): дротаверин, папаверин, дюспаталин, одестон

Функциональные расстройства сфинктера Одди: снизить давление в сфинктере Одди, обеспечить отток желчи в двенадцатиперстную кишку.

- спазмолитики

- полиферментные препараты (креон, эрмиталь)

Немаловажное значение в лечении функциональных расстройств билиарного тракта имеют психотерапия и применение анксиолитиков, антидепрессантов, физиотерапия.

3. Хирургические методы лечения:

- эндоскопическая папиллосфинктеротомия как стандартный метод лечения дисфункции сфинктера Одди

- баллонное расширение и стентирование сфинктера Одди

- трансдуоденальная сфинктеропластика

- инъекция ботулинического токсина в дуоденальный сосочек («химическая папиллосфинктеротомия»)

Прогноз

Прогноз благоприятный при своевременном лечении расстройств психоэмоциональной сферы и нарушений моторики жёлчного пузыря и сфинктера Одди. При вторичной дискинезии возможность её устранения зависит от лечения основного заболевания.

II. ЖКБ

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – обменное заболевание гепато-билиарной системы, характеризующееся образованием желчных камней в желчном пузыре (холецистолитиаз), общем желчном протоке (холедохолитиаз) или печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз).

Чаще болеют люди среднего и пожилого возраста. У мужчин ЖКБ встречается в 2–3 раза реже, чем у женщин.

Этиология

Постоянные предрасполагающие факторы:

- женский пол (влияние эстрогенов)

- возраст

- этнические особенности человека

- генетические особенности человека

Изменчивые предрасполагающие факторы:

- характер питания («западный» тип питания, высококалорийная и богатая холестерином пища с низким содержанием пищевых волокон)

- заболевания подвздошной кишки (в том числе синдром короткой кишки, болезнь Крона)

- нарушения микробиоценоза кишечника

- прием лекарственных средств (в том числе фибратов, эстрогенов, соматостатинов)

- ожирение, гипертриглицеридемия

- гипокинезия желчного пузыря

- сахарный диабет

- цирроз печени

- гемолитические анемии

Патогенез

Скину свою презентацию с хирургии, на 3 слайде изложен кратко. На большее меня не хватит.

Классификация

I стадия (начальная или предкаменная):

• густая, неоднородная желчь

• формирование билиарного сладжа:

– с наличием микролитов;

– с наличием замазкообразной желчи;

– сочетание замазкообразной желчи с микролитами.

II стадия (стадия формирования желчных камней, камненосительство):

• по локализации: в желчном пузыре, в общем желчном протоке, в печеночных протоках

• по количеству конкрементов: одиночные, множественные

• по составу: холестериновые, пигментные, смешанные

• по клиническому течению: латентное течение, с наличием клинических симптомов, болевая форма с типичными желчными коликами, под маской других заболеваний.

III стадия (стадия хронического рецидивирующего калькулезного холецистита)

IV стадия (стадия осложнений)

Клиническая картина

В стадии физико-химических изменений и камненосительства клинических проявлений ЖКБ, как правило, нет.

Камни желчного пузыря, расположенные в «немой» зоне (тело и дно), не проявляют себя клинически, пока не попадут в шейку или пузырный проток, или пока не присоединится воспаление.

В первом случае развивается приступ билиарной (желчной, печеночной) колики и острый холецистит, во втором случае — хронический калькулезный холецистит.

Методы лечения ЖКБ можно подразделить на инвазивные (хирургические), малоинвазивные и неинвазивные.

Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия используется для удаления одиночных желчных камней, не превышающих в диаметре 20 мм, при сохраненной сократительной способности желчного пузыря.

Фрагменты камня, оставшиеся в желчном пузыре после ЭУВЛ, подвергаются затем

пероральному литолизу.

Пероральная литолитическая терапия: желчные кислоты снижают уровень холестерина в желчи путем торможения абсорбции холестерина в кишечнике, способствуют переходу холестерина из конкрементов в желчь.

Соли желчных кислот — урсодезоксихолевая и хенодезоксихолевая кислоты — применяются перорально.