V. Печеночная (паренхиматозная) желтуха

Этиология и патогенез

В основе лежит повреждение гепатоцитов, желчных капилляров, нарушение захвата,

конъюгации и экскреции билирубина клетками печени и его обратное поступление в кровь.

В зависимости от уровня печеночную желтуху подразделяют на:

1. Гепатоцеллюлярную:

- премикросомальная (нарушение захвата билирубина гепатоцитом, затрудненное отщепление его от альбумина и нарушение соединения с цитоплазматическими протеиназами)

- микросомальная (нарушение конъюгации билирубина с глюкуроновой кислотой, вследствие чего в крови нарастает уровень непрямого (неконъюгированного) билирубина)

- постмикросомальная (нарушение экскреции связанного билирубина в желчь и поступление его из гепатоцита в кровь, вследствие чего в крови нарастает фракция прямого (конъюгированного) билирубина)

2. Постгепатоцеллюлярную: наблюдается при внутрипеченочном холестазе (возврат связанного билирубина в кровь из внутрипеченочных желчных ходов).

Причиной печеночных желтух могут быть как инфекционные, так и неинфекционные заболевания. Инфекционная желтуха чаще всего обусловлена вирусными гепатитами.

Клиническая картина:

– желтуха имеет красноватый оттенок;

– нередко (при хроническом гепатите и циррозе) имеются малые печеночные признаки (пальмарная эритема, гинекомастия, атрофия яичек, сосудистые звездочки, карминово-красные губы);

– кожный зуд и следы расчесов на коже;

– признаки портальной гипертензии (асцит, расширение вен пищевода и передней брюшной стенки) при циррозе печени в выраженной его стадии;

– увеличение печени;

– увеличение селезенки (не всегда).

Лабораторные данные:

– умеренно выраженная анемия;

– отсутствуют признаки гемолиза;

– содержание билирубина в крови увеличено в основном за счет конъюгированного (прямого) билирубина;

– выражен синдром цитолиза (резко повышено содержание в крови аминотрансфераз, органоспецифических ферментов печени – фруктозо-1-фосфатальдолазы, аргиназы, орнитинкарбамоилтрансферазы);

– в моче на высоте желтухи может определяться билирубин, затем он исчезает;

– уробилин в моче на высоте желтухи не определяется, потом появляется и вновь исчезает;

– пункционная биопсия печени выявляет признаки гепатита или цирроза;

– к дополнительным методам исследования относят: вирусные маркеры гепатитов, антигладкомышечные, антимитохондриальные и антинуклеарные антитела для исключения аутоиммунных заболеваний, ферритин, церрулоплазмин, суточную экскрецию меди.

У больных с паренхиматозной желтухой не часто бывает кожный зуд, так как, несмотря на нарушение синтеза желчных кислот из-за повреждения клеток печени, обеспечивается достаточная эвакуация желчи по желчным протокам.

Моча приобретает темный цвет из-за наличия связанного билирубина, который проникает через почечный барьер. Кал становится светлее, поскольку меньше билирубина выделяется печенью в кишечник.

Конституциональные желтухи

Желтухи, обусловленные генетическими дефектами ферментов печени, участвующих в элиминации из плазмы и глюкуронировании свободного билирубина, называются ферментопатическими и относятся к конституциональным.

К наследственным гепатозам относят синдромы Жильбера, Криглера–Найяра, Да-

бина–Джонсона и Ротора.

Синдром Жильбера возникает вследствие нарушения захвата свободного билирубина и его связывания с глюкуроновой кислотой из-за дефицита фермента глюкуронилтрансферазы чаще у молодых мужчин.

Первое проявление заболевания – умеренно выраженная интермиттирующая желтуха. Отмечена избирательная желтушность кожи лица, носогубного треугольника, ладоней, подошв и подмышечных ямок. Она возникает или усиливается после физического или умственного перенапряжения, интеркуррентного заболевания, приема алкоголя.

Печень и селезенка не увеличены.

Для диагностики синдрома Жильбера используют провокационные пробы с применением никотиновой кислоты. При проведении пробы вначале исследуют билирубин сыворотки крови

утром натощак, далее вводят внутривенно 5 мл 1% раствора никотиновой кислоты, через 5 ч проводят контрольное исследование.

В случае синдрома Жильбера отмечается 2–3-кратное повышение содержания билирубина по сравнению с нормой.

Специального лечения не требуется.

Другие формы конституциональных желтух встречаются редко, в основном у новорожденных и грудных детей.

Синдром Криглера–Найяра: нарушение конъюгации в печени билирубина с глюкуроновой кислотой, обусловленного отсутствием или значительной недостаточностью фермента глюкуронилтрансферазы.

Дабина–Джонсона: нарушение экскреции связанного билирубина из гепатоцитов в желчные капилляры, что приводит к регургитации билирубина. Причина заболевания обусловлена наследственным дефектом АТФ-зависимой транспортной системы канальцев гепатоцитов.

Ротора: наследственный пигментный гепатоз, напоминает легкую форму синдрома Дабина — Джонсона — дефект экскреции билирубина менее выражен.

Для диагностики Дабина-Джонсона и Ротра применяются оральная холецистография и бромсульфаленовая проба.

- При ДД холецистография отрицательная, при Р нормальная.

- Бромсульфалеин быстро выводится печенью и экскретируется с жёлчью. Прибегают к внутривенному введению БС. При подозрении на синдром Дубина—Джонсона кровь для исследования берут через 45 мин и через 2 ч после введения препарата. Концентрация БС через 2 ч более высокая, чем через 45 мин после введения, и является следствием возврата конъюгированного красителя в сосудистое русло после нормального первоначального захвата его печенью.

При синдроме Ротора результаты бромсульфалеиновой пробы близки к норме.