3) Хирургическое лечение
Абсолютные показания: перфорация, перитонит, токсическая дилатация, тяжёлые кровотечения, острая кишечная непроходимость, обусловленная стриктурами. Относительные показания: отсутствие эффекта от комплексной лекарственной терапии, наличие хронической частичной кишечной непроходимости, поражений кожи, глаз, суставов, не поддающихся консервативному лечению.
Виды оперативных вмешательств:
• паллиативные (наложение двухствольной илео или колостомы при крайне тяжёлом состоянии больного);
• радикальные (резекция сегмента тонкой кишки, сегментарная или субтотальная резекция ободочной кишки, колэктомия, колпроктэктомия);
• реконструктивно-восстановительные.
VII. Профилактика
В связи с прогрессирующим характером заболевания пациенты должны получать постоянную (пожизненную) терапию и проходить пожизненный мониторинг активности заболевания. Целесообразно:
- каждые 3 месяца выполнять исследование уровня фекального кальпротектина
- каждые 6 месяцев выполнять УЗИ кишечника
- ежегодно выполнять местный осмотр перианальной области и пальцевое исследование прямой кишки
- при динамическом нарастании уровня фекального кальпротектина рекомендуется выполнять (илео)колоноскопию для оценки активности заболевания.
С пациентом-курильщиком в обязательном порядке должна быть проведена беседа о необходимости прекращения табакокурения.
VIII. Прогноз
В течение 10 лет течения заболевания хирургическое вмешательство по тем или иным причинам выполняется у половины пациентов с БК, причём рецидив заболевания после операции в течение 10 лет развивается у 35-60% больных. Курение, дебют заболевания в детском возрасте, распространённое поражение тонкой кишки рассматриваются как факторы, повышающие риск неблагоприятного течения заболевания.
Дифференциальная диагностика желтух.
Желтуха – желтушность кожи, склер и слизистых оболочек, связанная с накоплением в них билирубина вследствие гипербилирубинемии.
Клинически вначале обнаруживается желтое окрашивание склер, неба, подъязычной области, позднее – кожных покровов.
I. Обмен билирубина
Основной источник билирубина — гемоглобин. Он превращается в билирубин в клетках РЭС (печень, селезенка, костный мозг). 70–80% билирубина образуется при разрушении эритроцитов. 20% билирубина образуется из других гемсодержащих веществ (из гемоглобина распадающихся в костном мозге эритробластов, незрелых ретикулоцитов, миоглобина и др.).
При разрушении эритроцитов гемоглобин расщепляется на глобин и гематоидин, который превращается в биливердин, а после в неконъюгированный (свободный, непрямой, водонерастворимый) билирубин.
Образующийся билирубин поступает в кровь. Так как он не растворим в воде, то для транспортировки он связывается с альбумином. С током крови билирубин поступает в печень.
Печень выполняет три важнейшие функции в обмене билирубина: захват из крови гепатоцитами, связывание билирубина с глюкуроновой кислотой и выделение связанного (конъюгированного) билирубина из гепатоцитов в желчные капилляры.
Неконъюгированный билирубин отщепляется от альбумина в цитоплазматической мембране, внутриклеточные протеины гепатоцита захватывают билирубин и ускоряют его перенес в гепатоцит.
Поступив в гепатоцит, неконъюгированный билирубин переносится в мембраны эндоплазматической сети, где связывается с глюкуроновой кислотой под влиянием фермента глюкуронилтрансферазы. Соединение билирубина с глюкуроновой кислотой делает его растворимым в воде, что делает возможным переход его в желчь и фильтрацию в почках.
Далее билирубин выделяется из печени в желчь и поступает в кишечник, где под действием бактериальных дегидрогеназ превращается в уробилиноген и стеркобилиноген. Основное количество выделяется с калом в виде стеркобилиногена, на воздухе превращающегося в стеркобилин, что окрашивает кал в коричневый цвет. Часть стеркобилиногена через систему геморроидальных вен попадает в общий кровоток и выводится почками, придавая моче нормальный соломенно-желтый цвет.
Часть уробилиногена всасывается через стенку кишечника и попадает в воротную вену, затем в печень, где расщепляется. Здоровая печень полностью расщепляет уробилин, поэтому в норме в моче он не определяется.
Нормальное содержание билирубина в крови:
Общий: 3,4-20,5 мкмоль/л
Прямой: до 3,4 мкмоль/л (15–25% от общего)
Непрямой: 4-17,1 мкмоль/л (75–85% от общего)
Видимая желтуха появляется при билирубинемии 34 мкмоль/л.
- легкая до 85 мкмоль/л
- среднетяжелая 86–169 мкмоль/л
- тяжелая более 170 мкмоль/л
При осмотре можно различить следующие оттенки желтухи:
– оранжево-красный или шафраново-желтый при печеночной (паренхиматозной) желтухе;
– лимонно-желтый при надпеченочной (гемолитической) желтухе;
– зеленый при подпеченочной (механической) желтухе;
– темно-оливковый при очень длительном холестазе.
Следует помнить о ложной желтухе вследствие нарушения обмена каротина и отложения его в коже (при сахарном диабете, гипотиреозе, чрезмерном употреблении моркови, апельсинов). В этих случаях нет желтушности склер, а желтыми становятся преимущественно ладони и подошвы.