Рак пищевода

Ряд факторов, предрасполагающих к развитию рака пищевода: систематический контакт с канцерогенными веществами, хроническое лучевое воздействие, чрезмерное механическое, термическое, химическое раздражение слизистой оболочки пищевода, злоупотребление алкоголем, табакокурение, неполноценное питание. Имеют значение особенности питания и образа жизни: прием горячей пищи и напитков, употребление «жестких» продуктов, например мороженного или пережаренного мяса, мелкокостистой рыбы, растопленного сала.

В качестве предраковых заболеваний можно рассматривать 1) пищевод Баррета. Пищевод Баррета нередко осложняется пептической язвой, пептической стриктурой или аденокарциномой. 2) пептическая язва пищевода 3) полипы пищевода 4) папилломы 5) доброкачественные неэпителиальные опухоли (озлокачествляются редко) 6) дивертикулы пищевода могут способствовать инициированию злокачественного процесса в случае развития дивертикулита 7) рубцовые стриктуры после химических ожогов пищевода 8) курение, употребление алкоголя.

Чаще всего рак пищевода развивается в местах физиологических сужений: в устье пищевода, на уровне бифуркации трахеи, в месте перехода в кардиальный отдел желудка. Наиболее часто поражается средняя треть грудного отдела пищевода (60%). Макроскопически: скиррозный инфильтративный рак (10%), язвенный или мозговидный (30%) рак растет в просвет пищевода и легко распадается, узловатый или бородавчато-папилломатозный рак (около 60%) имеет экзофитный рост, разрастается в виде «цветной» капусты, легко распадается и кровоточит.

Клиническая картина.

Клинические симптомы рака пищевода можно разделить на три группы:

1) первичные или местные симптомы, обусловленные поражением стенок пищевода;

2) вторичные симптомы, возникающие в результате распространения опухолевого процесса на соседние органы и ткани;

3) общие симптомы, обусловленные интоксикацией и нарушением питания.

Первичные симптомы:

• дисфагия (наблюдается у 70-95% больных), нередко единственный и поздний симптом заболевания.

В начальном периоде акт глотания обычно не нарушен или имеются лишь самые незначительные признаки дисфагии, такие как ощущение инородного тела, появляющееся при проглатывании твердой пищи, чувство «царапанья» за грудиной, «прилипание» пищи к стенке пищевода. Ранняя дисфагия обнаруживается, прежде всего, при проглатывании плотной или недостаточно прожеванной пищи, в то время как жидкости проходят свободно. Больные ощущают временную задержку пищевого комка на определенном уровне. Глоток воды обычно устраняет эти явления. В дальнейшем перестает проходить даже хорошо прожеванная пища, дисфагия становиться постоянной и возникает даже при приеме жидкой пищи.

• Боль – частый симптом рака, встречается у 1/3 больных

бывает двух типов: а) боль перемежающаяся, которая возникает во время приема пищи, локализуется за грудиной на уровне, расположенном несколько выше опухоли, может иррадиировать в спину, шею. Возникновение подобной боли обусловлено травмированием пищей воспаленной стенки пищевода около опухоли. б) боль постоянная, не зависит от приема пищи или усиливается после еды, тупая, локализуется ниже уровня новообразования и обусловлена периэзофагитом и прорастанием опухоли в окружающие пищевод ткани и органы.

Постоянные боли обычно свидетельствуют о поздней стадии заболевания, когда опухоль сдавливает блуждающий и симпатический нервы. Эти боли локализуются за грудиной и в межлопаточной области и иррадиируют в шею, а иногда в межреберные промежутки.

• Срыгивание пищей встречается у 23% больных.

Появляется при значительном стенозировании просвета пищевода и скоплении пищи над местом сужения. Некоторые больные, ощущая тяжесть и распирание за грудиной после приема пищи, искусственно вызывают рвоту для устранения неприятного чувства.

• Гиперсаливация возникает в 6-7% случаев,

обычно при локализации опухоли в верхней и средней трети пищевода и является результатом раздражения блуждающего нерва. Запах изо рта может быть следствием разложения задержавшейся пищи над опухолью или распада самой опухоли и отмечается уже на поздней стадии болезни.

Вторичные симптомы:

• поражение возвратного нерва (охриплость и осиплость голоса в результате пареза гортани).

• Сдавливание блуждающего нерва может вызвать брадикардию, приступы кашля, рвоту.

• Поражение узлов симпатического нерва проявляется синдромом Бернара-Горнера (птоз, миоз, эндофтальм).

• При локализации опухоли в нижней части пищевода в процесс вовлекается диафрагмальный нерв, что определяется рентгенологически по парадоксальному движению диафрагмы.

• Переход опухоли на гортань сопровождается изменением звучности голоса, появлением одышки и стридорозного дыхания.

• Мучительный кашель, возникающий при приеме жидкости, может свидетельствовать об образовании пищеводно-трахеального или пищеводно- бронхиального свища. Это осложнение обычно сопровождается пневмонией, абсцессом или гангреной легкого.

• Прорастание опухоли в средостение вызывает гнойный медиастенит,

• при прорастании крупного сосуда наступает тяжелое кротечение.

Общие симптомы возникают на поздних стадиях.

Клинические формы: 1) пищеводная (49%) – дисфагия, расстройство глотания, боли при прохождении пищи по пищеводу, 2) гастритическая (14%) – тошнота, изжога, отрыжка, рвота, 3) невралгическая (10%) – боли в области шеи, плече, руке, позвоночнике, 4) кардиалгическая (9%), 5) ларинготрахеальная (8%) – охриплость голоса, афония, лающий кашель, 6) плевропульмональная (5%) – одышка, кашель, приступы удушья, 7) смешанная форма (5%).

Диагностика. При опросе больного – данные, позволяющие заподозрить рак пищевода: 1) дисфагия различной степени выраженности; ощущение прохождения пищевого комка, боль или неприятные ощущения по ходу пищевода при приеме пищи; 3) повторяющаяся регургитация или рвота; 4) появившаяся осиплость, осиплость голоса; 5) кашель, возникающий при приеме пищи. Важным является выявление предрасполагающих факторов. При объективном осмотре только в далеко зашедших случаях могут быть обнаружены признаки заболевания: при пальпации могут быть обнаружены метастазы в надключичные или шейные лимфоузлы. Аускультация пищевода у мечевидного отростка спереди или в области Th X-XII сзади позволяет обнаружить изменение глотательных звуков: второй звук выслушивается не спустя 6-8 с после первого, а с опозданием до 10-20 с. Другой аускультативный прием: после первого глотательного движения больной производит несколько глотков впустую, звук, вызываемый падением жидкости в желудок, воспроизводится несколько раз подряд. В норме пищевой комок проходит шейный отдел пищевода через 1-1,5 с., грудной – через 5-6 с, и через 6-8 с пища поступает в желудок.

Инструментальные методы: рентгенологическое исследование, эндоскопия, МРТ.

Лечение: хирургическое, лучевая терапия.

Прогноз: средняя продолжительность жизни с момента появления первых симптомов заболевания не превышает 5-10 мес. Очень редко больные живут 2-3 года. При оперативном лечении 5-летняя выживаемость не превышает 15%.