Дискинезии пищевода

Существует гипомоторная и гипермоторная дискинезия.

Целесообразно различать недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, диффузный спазм пищевода (эзофагоспазм).

Моторные нарушения могут быть первичными и вторичными.

• Первичные нарушения могут быть следствием расстройства моторики пищевода, обусловленного наследственной аномалией нейромышечного аппарата. Кроме того, нарушение двигательной функции пищевода иногда бывает связано с изменением нервной и гормональной регуляции системного характера. Так, например, длительное применение гормональных контрацептивов приводит к отчетливому снижению моторной деятельности пищевода и тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Кардиоспазм может быть следствием неврастении.

• Вторичные заболевания могут быть непосредственно связаны как с самими заболеваниям пищевода (грыжи, дивертикулы), так и с патологией других органов пищеварения.

Диагностика и клиническая картина.

1. Гиперкинетический вариант дискинезии пищевода - усиление тонуса и моторики пищевода, наблюдаемой не только во время, но и вне акта глотания.

Ведущим признаком является дисфагия, которая может меняться и исчезать со временем. Нередко провоцируется курением, сильно охлажденными (или, напротив, горячими) напитками, алкоголем, острыми приправами и эмоциональными воздействиями.

При гиперкинетических вариантах часто наблюдаются и загрудинные боли, которые нередко рассматриваются как стенокардия. Нитраты как и при стенокардии снимают боль. При спазмах устья пищевода, которые могут появляться при стрессовых ситуациях и неврозах типа истерии, возникает ощущение «комка в горле».

Наибольшее диагностическое значение при данном заболевании имеет рентгенологическое исследование. При этом удается обнаружить зубчатость контуров пищевода и его локальную деформацию. Эзофагоспазм ведет к задержке жидкой контрастной массы более 5 с.

2. Гипокинетический вариант чаще всего является вторичным. Как самостоятельное заболевание халазия кардии может быть в пожилом и старческом возрасте, у хронических алкоголиков, при длительно существующем сахарном диабете. Чаще всего гипокинетический вариант клинически проявляется рефлюкс-эзофагитом.

Лечение. При неврастеническом варианте дискинезии пищевода применяют седативные препараты, транквилизаторы. Целесообразно назначение нитратов, кальциевых блокаторов, холинолитиков. При снижении моторной функции – прокинетики. При наличии сопутствующего рефлюкс-эзофагита – его лечение.

Дивертикулы пищевода

Дивертикулы пищевода представляют собой округлые мешкообразные выпячивания стенки пищевода, выстланы слизистой оболочки, имеют тонкую стенку, могут иметь различную локализацию в пищеводе и величину.

Классификация:

в зависимости от локализации – фарингоэзофагальные (3- 4%) (глоточно-пищеводные, ценкеровские, шейные, пограничные),

- верхнегрудинные (75-85%) (грудного отдела пищевода, перибронхиальные, парабронхиальные),

-эпифренальные (10-12%) (наддиафрагмальные, нижнегрудные),

-поддиафрагмальные (0,5%).

По структуре:

• Истинные – сохраняется структура органа,

• при ложных отсутствует мышечная оболочка (похоже на грыжу – проникновение слизистой оболочки пищевода через слабые места мышечной стенки).

«Пульсионные дивертикулы» - как бы явление пульсации дивертикула – его появление или увеличение только в момент глотания. «Тракционные» - связаны с тракцией (подтягиванием) пищевода за счет рубцовой ткани, образуются при медиастинальном лимфадените или плеврите.

Этиология и патогенез:

• причиной ценкеровского (фарингоэзофагального) дивертикула, составляющего примерно ¾ всех пульсионных дивертикулов, является врожденная или приобретенная неполноценность соединительнотканных и мышечных структур области глоточно-пищеводного перехода. Благодаря этому образуется грыжеподобное выпячивание слизистой и подслизистой оболочки пищевода между участками неполноценной мышечной ткани. Эти дивертикулы, как правило, бывают единичными и распространяются кзади между пищеводом и позвоночником. К неполноценности структур стенки пищевода для образования ценкеровского дивертикула необходима еще и дискинезия пищевода, особенно связанная с дискоординацией действий мышц пищевода и глотки.

• дивертикулы грудного отдела пищевода (бифуркационные), они чаще тракционные и связаны с периэзофагитами, туберкулезными лимфаденитами, плевритами, перикардитами, реже – с заболеваниями грудного отдела позвоночника. Тракционные дивертикулы грудного отдела могут увеличиваться за счет резкого повышения внутрипищеводного давления при глотании, т.е. к ним присоединяется фактор, характерный для пульсионного дивертикула.

• Эпифренальные дивертикулы чаще всего пульсионные и обусловлены в основном резким повышением давления в нижней части пищевода при глотании на фоне воспалительных изменений его слизистой оболочки (эзофагита).

Диагностика и клиническая картина.

Длительное время могут протекать субклинически.

Чаще всего клинические симптомы дают ценкеровские дивертикулы. Это сухость и «царапанье» в горле, сухой кашель без видимой причины, ощущение инородного тела по ходу пищевода при глотании, обильное слюнотечение. В ходе дальнейшего прогрессирования заболевания появляется дисфагия, иногда регургитация, ночной кашель. Иногда при осмотре шеи можно обнаружить ее ассиметрию с выпячиванием мягкой консистенции, которое может увеличиваться во время еды. В дальнейшем присоединяется боль за счет растяжения дивертикула и развития дивертикулита. Иногда могут быть эзофагит эрозивного или геморрагического характера, нередко это сочетается с хроническим бронхитом и развитием аспирационных пневмоний и бронхоэктазов.

Ведущим в диагностике дивертикулов пищевода является рентгенологическое исследование. С его помощью можно установить локализацию, размеры, форму дивертикула. Наличие осложнений наиболее достоверно диагностируется эндоскопически.

Лечение: при дивертикулах небольших размеров, отсутствии клинической симптоматики и задержке в них контрастной взвеси при рентгенологическом исследовании необходимости в лечебных мероприятиях нет.

Консервативное лечение: диета, которая препятствует задержке пищевых масс в дивертикуле (хорошо измельченная пища, прием ее маленькими глотками, медленно); после еды целесообразно выпить несколько глотков воды. Имеет значение, приподнятое положение тела в ночное время. Для механического очищения пищевода перед едой рекомендуют принять растительное масло.

При появлении дивертикулита используют антибиотикотерапию.

При безуспешности медикаментозного лечения, больших размерах дивертикулов, появлении осложнений рекомендуют хирургическое лечение.