45. Основные заболевания пищевода.

Выделяют следующие заболевания пищевода:

• Органические: Врожденные аномалии развития (атрезия), инородные тела,

повреждения, ожоги, стриктуры, дивертикулы, хиатальная грыжа. Воспалительные

эзофагиты (ирритативные, химические, инфекционные, рефлюксные). Рак

пищевода.

• Функциональные: дискинезия - спастическая (гипермоторная) и атоническая

(гипомоторная), ахалазия кардии (кардиоспазм), ГЭРБ.

Редкие заболевания: поражение пищевода при склеродермии, других

коллагенозах, туберкулезе, сифилисе, микозах (кандидоз), болезнь Крона.

Клинические симптомы заболеваний пищевода:

1. Дисфагия (затруднения прохождения пищи при глотании вследствие

органических или функциональных причин).

Затруднения, возникающие при употреблении только твердой пищи, указывают на

наличие механической дисфагии, при которой просвет сужен не столь уж сильно.

Застрявший пищевой комок можно протолкнуть через суженный участок, выпив

какую-либо жидкость. При резко выраженном уменьшении просвета дисфагия

развивается при употреблении как твердой, так и жидкой пищи. В отличие от этого,

при функциональной дисфагии, обусловленной ахалазией или диффузным спазмом

пищевода, пациенты отмечают нарушение прохождения как твердой, так и жидкой

пищи.

2. Боль – ретростернальная или вдоль пищевода во время глотания.

Одинофагия – боль, связанная с глотанием. Эзофагодиния – боль, возникающая вне

приема пищи. Причины – эзофагоспазм, воспаление, опухоли, внепищеводные

причины (сдавление извне увеличенными лимфоузлами, аневризмой грудного

отдела аорты, атипично расположенной щитовидной железой).

3. Изжога – специфическое ощущение жжения за грудиной, ассоциированное с

рефлюксом желудочно-кишечного содержимого в нижнюю часть пищевода.

4. Рвота, отрыжка, срыгивание, редко – руминация – сочетание выраженного

срыгивания с повторным пережевыванием и заглатыванием пищи – чаще у детей

раннего возраста.

5. Гиперсаливация.

6. Внепищеводные симптомы – эзофагокардиальный рефлекс (нарушения

ритма, кардиалгии), кашель, дисфония, стоматологические проблемы.

7. Globus hystericus – неврастения, кажущееся ощущение того, что в горле

застрял комок.

Ахалазия кардии-

Это комплекс нейромышечных нарушений, приводящих к уменьшению

(или отсутствию) возможности нижнего пищеводного сфинктера к расслаблению в

процессе акта глотания в сочетании с уменьшением (или исчезновением) пропульсивной перистальтики средней трети пищевода.

синонимы: кардиоспазм, хиатоспазм, идиопатичекое расширение пищевода, мегаэзофагус, долихоэзофагус, аперистальтический пищевод, пародоксальная дисфагия.

Характерны два основных явления – расширение (удлинение) пищевода и спазм его кардиального отдела (отсутствие способности к расслаблению нижнего пищеводного сфинктера при акте глотания, что собственно и соответствует термину «ахалазия»)

Классификация.

Различают 4 стадии заболевания

• I чисто функциональная –временное нарушение прохождения пищи через кардиальный отдел пищевода, в основном, за счет прекращения расслабления нижнего пищеводного сфинктера при глотании и некоторого повышения его тонуса. В этой стадии ахалазия кардии еще не сопровождается расширением пищевода, так как задержка пищи в нем носит кратковременный характер.

• Во II стадии задержка пищи наблюдается более длительный срок, что приводит уже к умеренному расширению пищевода.

• III стадия характеризуется стабильным расширением пищевода и его сужением в

нижней части (за счет рубцовых изменений).

• Последняя IV стадия сочетается с осложнениями – эзофагитом и периэзофагитом.

Этиология и патогенез. При гистологическом исследовании удается обнаружить стойкие дегенеративные изменения в ганглиозных клетках Ауэрбаховского сплетения, начиная со средней части пищевода. С помощью электронной микроскопии были также найдены дегенеративные процессы в ветвях n.vagus. Таким образом, ахалазия кардии частично может быть отнесена к органическим заболеваниям пищевода в отличие от чисто функционального состояния эзофагоспазма (кардиоспазма).

Клиника:

-Дисфагия

-Редко парадоксальная дисфагия, при которой твердая пища проходит лучше, чем жидкая, а большие порции пищи лучше, чем маленькие, или дисфагия бывает более выражена при приеме холодной пищи, реже, при горячей или кислой.

- Схваткообразные, эпизодически возникающие боли за мечевидным отростком во время еды.( отсутствие расслабление нижнего сфинктера при сохраненной перистальтике среднего отдела пищевода)

-Загрудинная боль (одинофагия и эзофагодиния).

• Одинофагия связана с растяжением нижней части пищевода, носит постоянный ноющий (чувство тяжести, сдавления) характер.

• Эзофагодиния часто носит характер кризов, бывает связана с волнениями,

психоэмоциональными расстройствами, может возникнуть ночью. При этом

пищевод пустой. Такие болевые кризы сочетаются с сердцебиением, потливостью,

ощущением нехватки воздуха, продолжаются относительно короткий срок.

-симптом регургитации, может появляться во время еды и сочетаться с дисфагией или же возникает через какое-то время после еды (через 1-3 часа). Иногда срыгивание может быть спровоцировано физическим напряжением или переходом больного в горизонтальное положение, а также наклоном вперед. Регургитация возникает и ночью, и тогда пищевые массы, попадая в верхние дыхательные пути, вызывают приступ сильного кашля («симптом мокрой подушки»).

В связи с дисфагией, болями и регургитацией больные ограничивают прием пищи, реже едят и теряют в весе.

Диагностика.

• Рентгенологическое исследование - на обзорном снимке при выраженных явлениях ахалазии кардии видно отсутствие газового пузыря в желудке, что является патогномоничным признаком. Может также наблюдаться расширение тени средостения вправо.

• При исследовании с контрастом во всех случаях удается обнаружить сужение терминального отдела пищевода. Форма суженной части разнообразна («заточенный карандаш», «крысиный хвост», «морковка») с более или менее выраженным расширением пищевода.

• В процессе рентгенологического исследования для выявления проходимости кардии используют некоторые пробы: дают 500 мл воды (проба Кона) или наполняют пищевод контрастной взвесью до дуги аорты (проба Херста). Пищевод расширяется, может удлиняться, искривляться, приобретает мешковидную форму.

• При эндоскопическом исследовании в выраженных случаях удается выявить расширенную полость, кроме того, морфологические признаки хронического эзофагита, иногда лейкоплакию.

• Большое значение имеют медикаментозные пробы: при обнаружении при рентгенологическом исследовании задержки бариевой массы дают таб. нитроглицерина или амилнитрит. Происходит расслабление нижнего пищеводного сфинктера. Проба с карбохолином – провокационная проба – вызывает клиническую картину и усугубляет рентгенологические изменения (плохо переносится пациентами).

• манометрия.

Лечение. -Психический комфорт, щадящая (химически и механически) диета,

богатая белками и витаминами. Питание должно быть частым, малыми порциями

(до 6 раз в день).

-При начальных стадиях заболевания применяют средства, способствующие открытию кардии – нитраты. Антихолинергические препараты и прокинетики менее эффективны, так как первые, снижая тонус нижнего пищеводного сфинктера, одновременно уменьшают и пропульсивную перистальтику в средней части пищевода, чем способствуют ухудшению условий для продвижения пищи по пищеводу, вторые усиливают перистальтику пищевода, но повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера.

- назначение седативных препаратов.

-Чаще всего применяют инструментальное эндоскопическое расширение кардиального отдела с помощью кардиодилятатора.

Наиболее распространен дилятатор Штарка. При отсутствии эффекта от такого

метода лечения может быть поставлен вопрос о целесообразности хирургического

вмешательства, однако, это часто приводит к развитию гастроэзофагального

рефлюкса.