32. Агранулоцитоз-определение, этиология, патогенез. Особенности клинической картины. Критерии диагностики агранулоцитоза. Врачебная тактика при агранулоцитозе. Профилактика и прогноз.

Агранулоцитоз — синдром, характеризующийся отсутствием или уменьшением количества гранулоцитов в периферической крови ниже 0,75×109/л (750 в 1 мкл). Число остальных видов лейкоцитов, как правило, также уменьшается.

В зависимости от этиопатогенеза выделяют:

1) миелотоксический агранулоцитоз (при применении цитостатиковгипоплазия КМ.

Повреждающее действие этих факторов связывают с цитолитическим (ионизирующая радиация) или с антиметаболическим эффектом (цитостатики);

2) иммунный, который связан с образованием антител к экзогенным антигенам — гаптенам (гаптеновый, лекарственный) агранулоцитоз; (. Медикаменты=гаптены антилейкоцитарные АТ образование комплекса с циркулирующими в крови белками/белками мембран Leu находящихся в КМ или периферической крови  нарушение гранулоцитопоэза.)

3) аутоиммунный (при коллагенозах, лимфомах, вирусных гепатитах).( развивается при образовании антилейкоцитарных антител к неизменным гранулоцитам. Их образование может провоцироваться инфекционными заболеваниями. Значительная роль отводится сниженной активности Т-супрессоров, подавляющих в норме образование АТ к собственным Leu.)

При иммунном гаптеновом механизме этиологическими факторами, вызывающими агранулоцитоз, могут быть лекарственные средства (стрептомицин, гентамицин, левомицетин и другие антибиотики, амидопирин, анальгин, бутадион, ПАСК, тубазид, аминазин, пипольфен, левамизол, антитиреоидные средства); бензин,бензол, толуол, алкоголь, чужеродный протеин и др.

Клиника:

Первые клинические проявления — лихорадка, афтозный стоматит, ангина.

Возникают язвенно-некротические поражения слизистой оболочки полости рта в виде изъязвлений, покрытых сероватым налетом, некротических бляшек и язв с грязно-серым налетом на миндалинах (агранулоцитарная ангина). Процесс распространяется на нёбные дужки, язычок, твердое нёбо, десны и может сопровождаться незначительным увеличением регионарных лимфатических узлов, чаще шейных и подчелюстных. Подобные изменения могут быть на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, легких, печени, мочевого пузыря, половых органов.,

Особенности клинической картины:

-Миелотоксический агранулоцитоз довольно длительно протекает без каких-либо симптомов, а иммунный в подавляющем большинстве случаев начинается остро с лихорадки, ангины и стоматита (воспаления слизистой оболочки ротовой полости).

-Основной симптом, отличающий миелотоксический и иммунный тип болезни, - это умеренные геморрагии (кровоточивость десен, синяки и носовые кровотечения). При иммунном агранулоцитозе такого явления не наблюдается.

-Поражение слизистых оболочек ЖКТ и полости рта, представляющее собой сочетание некрозов эпителия (гибели клеток) с активным размножением грибковых микроорганизмов (молочница).

-Отсутствие гранулоцитов придает всем инфекционным процессам своеобразное течение: гнойники отсутствуют на фоне омертвения участка ткани

Осложнения:

-некротическая энтеропатия (чаще отмечается при миелотоксическом варианте),

Клинические проявления некротической энтеропатии нередко выражены слабо: отмечаются вздутие живота, несильные схваткообразные боли, жидкие или кашицеобразные испражнения, урчание в животе и плеск, перистальтика обычно сохранена, симптомы раздражения брюшины выражены нечетко. Прогрессирование процесса может привести к перфорации стенки кишки и перитониту, а также к септицемии грам-отрицательной флорой и эндотоксическому шоку. Больные могут умереть от сепсиса, вызванного кишечной флорой.

-Пневмония отличается малосимптомностью.

-Токсический гепатит при агранулоцитозе встречается часто; он обусловлен некрозами в ткани печени.

Диагностика:

Резко снижено количество нейтрофилов.

При дальнейшем развитии агранулоцитоза ↓ количество эозинофило и базофилов. Остаются лимфоциты.

При выходе из агранулоцитоза появляются моноциты, единичные миелоциты, зрелые гранулоциты. За неделю гемограмма приходит к норме.

Аутоиммунный агранулоцитоз: количество лейкоцитов 1-2 на 109/л за счет лимфоцитов и единичных гранулоцитов. Часто + анемия, тромбоцитопения. Характерны морфологические и функциональные изменения лейкоцитов: токсическая зернистость, пикноз ядер, нарушение фагоцитоза, уменьшение содержания гликогена, липидов и ферментов.

Костный мозг: изолированное нарушение гранулоцитопоэза: может быть несколько вариантов нарушения: депрессия гранулоцитов зрелых + омоложение. Такая ситуация наблюдается при входе , или выходе из агранулоцитоза.

депрессия гранулоцитов. Нет клеток в костном мозге и на периферии. Есть лимфоциты и плазменные клетки. Это характерно для тяжелого агранулоцитоза

при миелотоксическом агранулоцитозе - подавление мегакариоцитарного и эритроцитарного ростков, ранние гранулоциты, подавлены. Через 2 недели - нормализация до высокого бластоза ( более 10-20%), часто наблюдается промиелоцитарный костный мозг.

Лечение агранулоцитоза

Во всех случаях прежде всего следует попытаться выявить этиологический фактор, чтобы по возможности устранить его. Назначают антибиотики с Гр(+) и Г(–) активностью в больших дозах с целью профилактики сепсиса, вызванного кишечной флорой. Назначают щадящую диету; по показаниям — парентеральное питание.

Для предотвращения эндогенного инфицирования рекомендуется обработка полости рта, кожи антисептиками. Внутримышечные инъекции не рекомендуются; лекарственные препараты вводят внутривенно через эластичный катетер или в виде ингаляций. При аутоиммунном агранулоцитозе производится угнетение аутоиммунной агрессии, больному показаны глюкокортикоиды в высоких дозах (60–100 мг/сут) до нормализации числа гранулоцитов в крови с последующей постепенной отменой гормонов. При гаптеновом агранулоцитозе введение глюкокортикоидов неэффективно.

При лечении цитостатического агранулоцитоза средствами выбора являются препараты рекомбинантных гемопоэтических факторов роста: гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ),гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ), интерлейкин-1 и интерлейкин-3

Прогноз:

При гаптеновом агранулоцитозе летальность высокая до 80%. Значительно ухудшает прогноз повторное применение препарата вызвавшего агранулоцитоз. Часто не удается установить какой медикамент оказался гаптеном, поэтому приходится исключать применение всех ЛС, применяемых до развития болезни. Это основное правило и для профилактики гаптеновых агранулоцитозов.

С остальными контроль анализа крови при применении цитостатиков и не болеть инфекционными

Короче есть еще врожденные агранулоцитозы, но мы их нигде и никогда не проходили, единственное, что есть в учебнике про них

33.Лимфогранулематоз и другие лимфомы – определение, распространенность, этиология, патогенез. Классификация лимфогранулематоза (гистологическая, по стадиям) и других лимфом. Особенности клинической картины лимфогранулематоза в зависимости от стадии заболевания.