31. Дифференциальный диагноз при анемиях.

Диф диагноз по лабораторным показателям:

Ниже смотрите схему диф.диагноза

Анемия — состояние, характеризующееся уменьшением количества эритроцитов и (или) снижением содержания гемоглобина в единице объема крови. В соответствии с критериями, принятыми

ВОЗ, диагноз анемии устанавливается при снижении гемоглобина до 110 г/л и ниже.

По цветовому показателю:

1. Гипохромные (железодефицитные).

2. Гиперхромные (В12 и фолиеводефицитные).

3. Нормохромные (при хронических воспалительных заболеваниях и др.).

По уровню регенерации (уровень ретикулоцитов):

1. Гипорегенераторные.

2. Норморегенераторные.

3. Гиперрегенераторные.

По степени тяжести, в зависимости от уровня гемоглобина (Hb):

– легкая — Hb > 90 г/л;

– средняя — Hb 70–90 г/л;

– тяжелая — Hb < 70 г/л.

Диагностика

Для диагностики анемии необходимо:

– клинический развернутый анализ крови

– размеры эритроцитов (макроцитоз, микроцитоз, анизоцитоз), форма эритроцитов (возможен пойкилоцитоз, акантоцитоз, сфероцитоз и др.);

– определение в сыворотке крови железа, ферритина, железосвязывающей способности сыворотки крови, витамина В12, фолиевой кислоты;

– стернальная пункция с оценкой миелограммы;

– трепанбиопсия с гистологическим анализом костного мозга.

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

Железодефицитная анемия — клинико-гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина из-за развивающегося вследствие различных патологических (физиологических) процессов дефицита железа и проявляющийся симптомами анемии и сидеропении.

Основные этапы метаболизма железа:

• всасывание железа в гемовой и негемовой формах, поступающего с пищей;

• реутилизация железа из разрушенных эритроцитов;

• транспорт железа в составе трансферрина;

• поступление железа в клетки тканей и органов;

• сохранение запасов железа в виде ферритина и гемосидерина.

Основные регуляторы метаболизма железа:

• гепсидин — блокирует выход железа из клеток (энтероцитов, макрофагов и др.); избыток железа стимулирует синтез гепсидина, недостаток железа его подавляет;

• ферритин — определяет объем запасов железа;

• степень насыщения трансферрина железом.

Этиология ЖДА

Основным механизмом ЖДА является несоответствие между поступлением и расходами железа. Выделяют следующие причины ЖДА:

1. Острые и хронические кровопотери.

2. Повышенная потребность в железе: беременность, расходы в период лактации, донорство и др.

3. Нарушенное всасывание: гастрэктомия, обширные резекции тонкой кишки, различные энтеропатии.

4. Железодефицитные анемии вторичные, развивающиеся при инфекционных, воспалительных или опухолевых болезнях. Анемии в этих случаях развиваются в результате больших потерь железа при гибели клеток опухолей, распаде тканей, микро- и макрогеморрагий, повышения потребности в железе в очагах воспаления, гиперпродукции гепсидина.

5. Ювенильная железодефицитная анемия — анемия, развивающаяся у молодых девушек (и чрезвычайно редко у юношей). Данная форма железодефицитного малокровия связана с генетическими или фенотипическими дисгормональными явлениями.

6. Алиментарные причины.

Клиническая картина ЖДА

Выделяют два этапа в развитии ЖДА: латентный (снижение запасов железа при сохранении тканевого фонда и железа гемоглобина) и период клинических проявлений (обусловлен дефицитом тканевого и гемоглобинового фондов).

Латентный дефицит железа определяется по снижению уровня сывороточного железа и ферритина, уменьшению насыщения трансферрина железом, нормальному уровню гемоглобина и эритроцитов. Клинические проявления анемии в этот период отсутствуют.

Клинические проявления железодефицитной анемии обусловлены, с одной стороны, наличием анемического синдрома, а с другой — дефицитом железа, к которому чувствительны различные органы и ткани (сидеропения).

Сидеропенический синдром. Отмечаются сухость кожи, нарушение целостности эпидермиса. В углах рта появляются изъязвления, трещины с воспалительным валом, ломкость и слоистость ногтей, появление поперечной исчерченности, ложкообразных ногтей (койлонихий). Волосы выпадают и секутся. Некоторые больные отмечают чувство жжения языка. Возможны извращения вкуса в виде неуемного желания есть мел, зубную пасту, пепел и т. д., а также пристрастие к некоторым запахам (ацетон, бензин, лаки, краски).

Одним из признаков сидеропении является затруднение глотания сухой и твердой пищи — синдром Пламмера–Винсона. У девочек, реже у взрослых женщин, возможны дизурические расстройства, иногда недержание мочи при кашле, смехе, возникающие из-за слабости мышечных сфинктеров, мышечная слабость, связанная не только с анемией, но и с дефицитом железосодержащих ферментов.

Анемический синдром проявляется хорошо известными и неспецифическими симптомами. Основные жалобы больных сводятся к слабости, повышенной утомляемости, головокружению, шуму в ушах, мельканию мушек перед глазами, сердцебиению, одышке при физической нагрузке

Объективно: бледные с зеленоватым оттенком (старое название хлороз). Синева склер,субфебрилитет. Cor тоны приглушены, тахикардия,систолический шум на верхушке

Диагностика ЖДА

1. Гипохромная микроцитарная, анизоцитоз и пойкилоцитоз, норморегенераторная.

2.Содержание железа в сыворотке крови снижено, часто значительно. Нормальные показатели содержания сывороточного железа составляют 13–30 мкмоль/л у мужчин и 12–

25 мкмоль/л у женщин.

3. исследование общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС),

В норме ОЖСС составляет 30– 85 мкмоль/л. У больных железодефицитной анемией отмечаются повышение

ОЖСС, снижение степени насыщения трансферрина.

4. снижение ферретина. Содержание ферритина в норме составляет в среднем 15–150 мкг/л.

Диагностика причины ЖДА основывается на тщательном сборе анамнеза

(признаки кровотечений из различных отделов ЖКТ, гинекологический анамнез и др.), проведение эндоскопических обследований (ФГДС, ректосигмоидоскопия, фиброколоноскопия), гинекологическое обследование, анализ мочи (гематурия).

Существует группа гипохромных анемий, при которых содержание железа в организме и его запасы в депо находятся в пределах нормы или даже повышены, однако в связи с нарушением включения его в молекулу гемоглобина железо не используется для синтеза гема. Такие анемии обозначаются как сидероахрестические (ахрезия — неиспользование). Выделяют следующие формы:

– наследственные (аутосомные и рецессивные, чувствительные и рефрактерные к применению пиридоксина);

– связанные с дефицитом фермента гемсинтетазы, обеспечивающего включение железа в молекулу гема;

– приобретенные формы (алкогольная интоксикация, хроническая свинцовая интоксикация, воздействие некоторых медикаментов, миелопролиферативные заболевания, кожная порфирия, идиопатические формы).

Важное диагностическое значение при сидероахрестических анемиях имеет исследование порфиринового обмена. Эти исследования должны проводиться в специализированных лабораториях у больных с неясными гипохромными анемиями при отсутствии эффекта от препаратов железа.

Лечение

Существуют три этапа в лечении ЖДА.

Первый этап — купирующая терапия, восполняющая уровень гемоглобина.

Второй этап — терапия, восстанавливающая тканевые запасы (обычно в течение нескольких месяцев) до нормализации ферритина.

Третий этап — противорецидивное лечение.

При проведении купирующей терапии используется пероральное или парентеральное введение железа.

В подавляющем большинстве случаев препараты железа следует назначать внутрь. В качестве пероральной терапии используются препараты солей железа и железосодержащие комплексы.

Препаратами солей железа являются: сорбифер дурулес, тардиферон, фенюльс, ферроградумет и др.

К железосодержащим комплексам относятся мальтофер, феррум-лек.

Для парентерального введения применяются: венофер, феринжект.

Оценка эффективности назначенного препарата основывается на величине и темпах прироста гемоглобина каждую неделю.

В течение двух-трех месяцев после нормализации показателей клинического анализа крови проводится терапия для восстановления запасов железа с последующим контролем уровня ферритина.

МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ АНЕМИИ (В12- И ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНЫЕ)

Мегалобластные анемии — группа заболеваний, характеризующихся ослаблением синтеза ДНК, в результате чего нарушается деление всех быстропролиферирующих клеток (гемопоэтических, клеток кожи, ЖКТ, слизистых оболочек).

Основной причиной мегалобластной анемии является дефицит цианкобаламина и/или фолиевой кислоты. И цианокобаламин, и фолиевая кислота принимают участие в синтезе ДНК клеток. При их недостатке нарушается гемопоэз, формируется мегалобластический тип кроветворения.

В12-дефицитная анемия

Витамин В12-дефицитная анемия характеризуется появлением в костном мозге мегалобластов, внутрикостномозговым разрушением эритрокариоцитов, гиперхромией, тромбоцитопенией и нейтропенией, атрофическими изменениями слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, изменениями нервной системы в виде фуникулярного миелоза.

Чаще этой анемией болеют лица старше 40–50 лет.

Метаболизм витамина В12. Цианкобаламин содержится в пищевых продуктах животного происхождения: печени, почках, яйцах, молоке. Запасы его в организме взрослого человека (главным образом в печени) велики — около 5 мг, и если учесть, что суточная потеря витамина составляет 5 мкг, то полное истощение наступает только через несколько лет после нарушений поступления и усвоения витамина.

После поступления с пищей цианкобаламин в желудке связывается с белками, так называемыми R-факторами, присутствующими в слюне и желудочном соке. Эти комплексы предохраняют цианкобаламин от разрушения при транспорте по ЖКТ. Комплекс R-фактор–В12 транспортируется в тонкую кишку.

Туда же поступает внутренний фактор — гликопротеин, продуцируемый париетальными клетками желудка. В тонкой кишке при щелочном значении рН под влиянием протеиназ панкреатического сока цианкобаламин отщепляется от R-протеинов и соединяется с внутренним фактором. В подвздошной кишке комплекс внутреннего фактора с цианкобаламином связывается со специфическими рецепторами на поверхности эпителиальных клеток. Освобождение цианкобаламина из клеток кишечного эпителия и транспорт к тканям происходят с помощью особых белков плазмы крови — транскобаламинов 1, 2, 3, причем транспорт цианкобаламина к гемопоэтическим клеткам осуществляется преимущественно транскобаламином 2.

Этиология В12-дефицитной анемии

1. Нарушение поступления цианкобаламина с пищей (нередко у вегетарианцев).

2. Нарушения всасывания, обусловленные:

– патологией желудка — атрофический гастрит, резекция желудка, опухоли, токсическое воздействие на слизистую;

– патологией кишечника — энтерит, резекция кишки, опухоли;

– заболеваниями поджелудочной железы.

3. Конкурентное поглощение витамина В12:

– инвазия широким лентецом;

– дивертикулез кишки, синдром слепой кишки (повышенная утилизация витамина В12 бактериями при их избыточном росте).

Патогенез В12-дефицитной анемии

Существуют два кофермента цианкобаламина: метилкобаламин и дезоксиаденозилкобаламин. Метилкобаламин участвует в реакции образования активной формы фолиевой кислоты, которая в свою очередь способствует включению тимидина в ДНК. Недостаток ->нарушениt синтеза ДНК и деления клеток. Клетки растут, а поделиться не могут, в результате чего образуются крупные клетки эритроидного ростка — мегалобласты. В костном мозге происходит накопление полисегментированных нейтрофилов, крупных мегакариоцитов (предшественников тромбоцитов), возникает их раннее внутрикостномозговое разрушение и укорочение жизни в периферической крови. В результате гемопоэз оказывается неэффективным, развивается анемия, сочетающаяся с тромбоцитопенией и лейкопенией.

Кроме того, цианкобаламин (его кофермент дезоксиаденозилкобаламин) участвует в превращении метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА. Эта реакция необходима для метаболизма миелина в нервной системе, в связи с чем при дефиците цианкобаламина наряду с мегалобластной анемией отмечается поражение нервной системы (фуникулярный миелоз).

Клиническая картина В12-дефицитной анемии

Анемия развивается относительно медленно и может быть малосимптомной.

Для В12-дефицитной анемии характерна триада:

– анемия;

– поражение ЖКТ;

– поражение нервной системы (фуникулярный миелоз).

Клинические признаки анемии неспецифичны: слабость, быстрая утомляемость, одышка, головокружение, сердцебиение. В результате внутрикостного разрушения патологических клеток возможно повышение непрямого билирубина и желтушное окрашивание кожи, умеренное увеличение печени и селезенки, иногда лихорадка. Больные бледны, субиктеричны.

Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется развитием глоссита (описан Гунтером), когда слизистая языка розовая, сосочки сглажены, язык полированный, сопровождается болями, жжением, пощипыванием. Атрофический гастрит может быть не только причиной, но и следствием болезни. Возникает отрыжка, чувство тяжести в эпигастральной области.

Фуникулярный миелоз. Отмечаются дистальные парестезии, периферическая полиневропатия, расстройства чувствительности, повышение сухожильных рефлексов. Симптоматика чаще бывает со стороны нижних конечностей: мышечная слабость, ползанье мурашек, «ватные» ноги, шаткость и не уверенность походки (потеря проприоцептивной чувствительности). Поражение чаще симметричное. Верхние конечности поражаются редко. Нарушаются обоняние, слух и функции тазовых органов, появляются психические изменения.

Диагностика В12-дефицитной анемии

1. Клинический анализ крови:

– снижение количества эритроцитов;

– снижение гемоглобина;

– повышение цветового показателя (выше 1,05);

– макроцитоз (эритроциты диаметром боле 8 мкм);

– повышение MCV, MCH, MCHC;

– базофильная пунктация эритроцитов, наличие в периферической крови телец Жолли и колец Кебота (остатки ядер эритроцитов);

– снижение ретикулоцитов;

– лейкопения;

– тромбоцитопения;

– снижение моноцитов;

– гиперсегментация ядер нейтрофилов;

– пойкилоцитоз, анизоцитоз.

2. Уровень билирубина в сыворотке повышен за счет непрямой фракции.

3. Снижение уровня витамина В12 в крови.

4. Обязательна пункция костного мозга, так как такая панцитопения на периферии может быть при лейкозе, апластических и гипопластических состояниях.

Костный мозг — клеточный, число ядросодержащих эритроидных элементов увеличено в 2–3 раза против нормы, однако эритропоэз неэффективный, о чем свидетельствует снижение числа ретикулоцитов и эритроцитов на периферии и укорочение их продолжительности жизни (в норме эритроцит живет 120–140 дней). Находят типичные мегалобласты — главный критерий постановки диагноза В12-дефицитной анемии. Это большие клетки с «ядерно-цитоплазматической диссоциацией» (при зрелой гемоглобинизированной цитоплазме нежное ядро имеет сетчатое строение с нуклеолами); также обнаруживаются клетки гранулоцитарного ряда большого размера и гигантские мегакариоциты.

Лечение В12-дефицитной анемии

Диета: ограничение жиров, так как они тормозят кроветворение в костном мозге. Повышение содержания белков в пище, а также витаминов и минеральных веществ.

Витамин В12 в виде цианкобаламина и оксикобаламина. Эти препараты отличаются по усвояемости. Цианкобаламин усваивается быстро. Оксикобаламин —более медленно.

Этапы терапии:

1) насыщение витамином В12;

2) поддерживающая терапия;

3) профилактическое лечение.

Чаще используют цианкобаламин в дозе 500 мкг в сутки. Данная доза применяется, если нет осложнений (фуникулярный миелоз, анемическая кома). При наличии осложнений — 1000 мкг. Инъекции продолжаются около 10 дней. Затем, в течение 1 мес еженедельно вводят 500 мкг. После этого делается 1 инъекция ежемесячно. При невозможности устранения причины анемии введение витамина В12 проводится пожизненно.

Критерии оценки эффективности терапии:

– выраженный ретикулоцитоз (ретикулоцитарный криз) после 5–6 инъекций; если его нет, то имеется ошибка диагностики;

– полное восстановление показателей крови происходит через 1,5–2 мес, а ликвидация неврологических нарушений в течение полугода.

Фолиеводефицитная анемия (ФДА)

Фолиеводефицитная анемия (ФДА) — заболевание, обусловленное истощением запасов фолиевой кислоты в организме, что приводит к нарушению синтеза

ДНК в клетках и проявляется развитием гиперхромной (макроцитарной) анемии.

Этиология ФДА

1. Недостаточное содержание фолиевой кислоты в пищевом рационе (основные источники ее — печень и зелень).

2. Хроническая алкогольная интоксикация.

3. Повышенная потребность в фолиевой кислоте (во время беременности, при злокачественных опухолях, гемолизе, некоторых дерматитах).

4. Нарушения всасывания при целиакии, под действием лекарственных средств (метотрексат, триамтерен, противосудорожные средства, барбитураты, метморфин и др.).

5. Повышенное выведение фолиевой кислоты из организма (при заболеваниях печени, гемодиализе).

Патогенез ФДА

При дефиците фолиевой кислоты нарушается включение тимидина в ДНК, происходит блокирование синтеза ДНК и нарушение клеточного деления.

В костном мозге задерживается размножение и созревание эритроцитов, укорачивается продолжительность их жизни.

Клинические проявления ФДА неспецифичны. Больных беспокоят утомляемость, сердцебиение, головокружение, слабость (анемический синдром). В отличие от В12-дефицитной анемии нет поражения ЖКТ и неврологических нарушений.

Диагностика ФДА основывается на выявлении гиперхромной макроцитарной анемии, снижении содержания фолиевой кислоты в сыворотке крови.

Лечение осуществляется препаратами фолиевой кислоты в дозе 5–10 мг/сут.

Профилактика ФДА анемии должна проводиться у беременных женщин, имеющих риск развития этого дефицита