28. Гемолитические анемии – понятие, этиопатогенез. Классификация. Клиническая картина при гемолитических анемиях (наследственных и приобретенных). Критерии диагностики гемолитических анемий.

Гемолитическая анемия- группа анемий, обусловленных снижением средней продолжительности жизни эритроцитов в результате их усиленного гемолиза.

Этиопатогенез

Все зависит от формы, описание в каждой

• Внутриклеточный гемолиз: разрушение Er в клетках РЭС макрофагами, прежде всего в селезенке, в меньшей степени печень и КМ. При внесосудистом гемолизе в мазке крови: видны сфероциты, микроциты или шиловидные клетки.

• Внутрисосудистый: разрушение Эр происходит непосредственно в кровеносном русле. Типичными лабораторными данными при внутрисосудистом гемолизе будут:

-резкое повышение уровня плазменного гемоглобина,

-в мазке крови — наличие «осколков», «теней» эритроцитов, шлемовидные, треугольные и/или изогнутые (фрагментированные) эритроциты.

Классификация.

I.Наследственные (врожденные) формы гемолитической анемии:

1. Мембранопатии эритроцитов (нарушение строения эритроцитов):

   1. микросфероцитарная,

   2. овалоцитарная,

   3. акантоцитарная.

2. Энзимопенические (ферментопенические) — анемии, связанные с нехваткой какого-либо фермента.

   1. связанные с дефицитом ферментов глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы

   2. связанныес дефицитом гликолитических ферментов

   3. связанные с дефицитом ферментов, участвующих в образовании окислении и восстановлении глутатиона

   4. связанные с дефицитом ферментов, участвующих в метаболизме нуклеотидов

3. Гемоглобинопатии:

   1. серповидно-клеточная анемия

   2. талассемия

II.Приобретенные формы гемолитической анемии:

1. Иммуногемолитические анемии:

   1. Аутоимунные (вызванные действием антител на антиген эритроцита или нормобластов)

   2. Изоимунные (гемолитическая болезнь новорожденных, посттрансфузионные)

2. Приобретенные мембранопатии вследствие соматической мутации:

   1. пароксизмальная ночная гемоглобинурия,

   2. шпороклеточная анемия.

3. Связанные с механическим повреждением эритроцитов:

   1. маршевая гемоглобинурия,

   2. болезнь Мошкович (микроангиопатическая гемолитическая анемия),

   3. возникающая при протезировании клапанов сердца

4. Токсические.

   1. гемолитические анемии при приеме лекарственных средств и гемолитических ядов.

III.Другие гемолитические анемии

• идиопатическая (примерно 50 % случаев гемолитических анемий

Наследственные:

1. Мембранный дефект. Наследственный микросфероцитоз (Болезнь Минковского-Шоффара)

Тип наследования аутосомно-доминантный. Ген локализован на 8р-хромосоме.

Патогенез.

• В основе микросфероцитоза лежит генетически обусловленный дефект структуры белка мембраны эритроцита (спектрина и анкирина).

• Дефект мембраны способствует повышению проницаемости для ионов натрия и воды, что вызывает набухание эритроцитов.

• В отличие от нормальных эритроцитов, сфероциты менее эластичны, что затрудняет их деконфигурацию при проникновении через узкие отверстия мембран пульпы селезенки.

• В конечном итоге часть мембраны эритроцита при прохождении через селезенку теряется.

• После нескольких кругооборотов эритроцит погибает, подвергаясь лизису и фагоцитозу.

• Фагоцитарная гиперактивность селезенки, вызывает прогрессирующую гиперплазию органа и дальнейшее повышение его фагоцитарной активности.

Клиническая картина.

При микросфероцитозе отмечают:

• Желтуху (Отличительной чертой желтухи является ее ахолуричность, то есть отсутствие желчных пигментов в моче, но отмечается гемоглобинурия).

• анемию,

• спленомегалию,

• изменения скелета (признаки замедленного физического развития больных, а также нарушения лицевого скелета в виде «башенного черепа», седловидного носа, высокого стояния неба, нарушения расположения зубов).

Во время кризов:

• уровень гемоглобина падает ниже 70 г/л,

• повышается ретикулоцитоз,

• характерны желтуха,

• бледность, тахипноэ, тахикардия,

• тошнота, рвота,

• боли в животе,

• увеличение селезенки.

Кризы бывают гемолитическими и гипопластическими:

1. Желтуха нарастает только при гемолитических кризах. Провоцирующими факторами могут быть инфекционные заболевания, интоксикации.

2. Гипопластические кризы обусловлены парвовирусной инфекцией, для их течения характерна бледность без желтухи, ретикулоцитоза и нарастания гепатоспленомегалии. Является тяжелым осложнением гемолитического, во время которого появляются симптомы гипоплазии костного мозга с избирательным поражением эритроидного ростка.

Диагноз: основывается прежде всего на обнаружении:

• микросфероцитов, анизоцитоза. За счет сферичности объем эритроцитов остается нормальным, хотя и на нижних границах (75—80 фл).

• снижение минимальной и повышение максимальной осмотической стойкости эритроцитов,

• сдвиг кривой Прайс—Джонса влево, двухпиковая или растянутая за счет наличия эритроцитов диаметром от 4 до 9 мкм кривая.

• Степень гипербилирубинемии зависит от тяжести гемолиза,

• преобладает неконъюгированный билирубин.

При наличии многолетнего течения гемолиза возможно развитие желчнокаменной болезни, нарушения функции печени, вплоть до цирроза.

Лечение. Основным лечебным мероприятием при микросфероцитозе является спленэктомия. Ее проведение нежелательно у детей младше 5 лет, учитывая повышенную чувствительность к пневмококковой инфекции в первый год после операции; рекомендуется вакцинация или ежемесячная бициллинопро-филактика в течение полугода. Помощь во время гемолитических кризов включает мероприятия, улучшающие функцию печени и конъюгацию билирубина.

2. Метаболический дефект. Недостаточность активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Передача этого заболевания осуществляется Х-хромосомой.

Эритроциты характеризуются сниженной устойчивостью к воздействию оксидантов.

Гемолиз могут вызвать:

• эндогенные и экзогенные интоксикации,

• ряд препаратов и продуктов (сульфаниламидные, нитрофурановые препараты; анальгетики; антибиотики, в первую очередь левомицетин; противомалярийные, туберкулостатические средства, а также ряд растений — конские бобы, вербена, горошек, мужской папоротник,голубика, черника).

Недостаточность Г-6-ФД отмечается преимущественно у лиц мужского пола.

Клинические проявления:

• желтушность,

• может отмечаться увеличение печени,

• реже селезенки.

В периферической крови:

• нормохромная анемия с ретикулоцитозом,

• лейкоцитоз.

• анизо- и пойкилоцитоз,

• видны осколки эритроцитов (шизоциты),

• полихромазия.

• гипергемоглобинемия одновременно с гипербилирубинемией..

Повышается содержание желчных пигментов в моче.

Лечение. Терапию гемолитического криза начинают с отмены лекарств или продуктов, вызвавших гемолиз.

• Назначаются антиоксиданты (витамин Е),

• внутривенное введение 5% раствора глюкозы,

• одновременно дается фенобарбитал, индуцирующий глюкуронизацию в печени, желчегонные препараты.

• При тяжелых гемолитических кризах необходима профилактика острой почечной недостаточности, ацидоза, ДВС-синдрома.