20.Атрио–вентрикулярные блокады – определение, этиология, классификация, критерии диагностики и врачебная тактика.

Атриовентрикулярные блокады (АВ-блокады) — это нарушения проведения

электрического импульса от предсердий к желудочкам.

Причины:

– органические заболевания сердца: хроническая ИБС, кардиосклероз, острый ИМ, миокардиты, пороки сердца, кардиомиопатии;

– интоксикация сердечными гликозидами, передозировка β-адреноблокаторов, верапамила и других противоаритмических препаратов;

– выраженная ваготония (для части случаев АВ-блокады I степени);

– идиопатический фиброз и кальциноз проводящей системы сердца (болезнь Ленегра);

– фиброз и кальциноз межжелудочковой перегородки (МЖП), а также колец митрального и аортального клапанов (болезнь Леви).

Классификация:

1)АВ-блокады можно разделить по устойчивости на:

– преходящую (транзиторную);

– перемежающуюся (интермиттирующую);

– хроническую (постоянную);

2)по уровню возникновения на:

– проксимальную (на уровне предсердий или АВ-узла);

– дистальную (ствол пучка Гиса или его ветви) — этот тип блокад является наиболее неблагоприятным в прогностическом отношении.

Степени блокады:

I степень АВ-блокады — это замедление проводимости на любом уровне АВ-проведения;

При АВ-блокаде I степени отмечается удлинение интервала PQ более 0,2 с, что свидетельствует об увеличении времени задержки между деполяризацией предсердий и желудочков.

АВ-блокада I степени может быть вызвана обратимыми причинами (усиление парасимпатического тонуса, преходящая ишемия АВ-узла, действие сердечных гликозидов, бета-блокаторов и антагонистов кальция).

II степень АВ-блокады — это постепенное или внезапное ухудшение проводимости на любом уровне АВ-проведения сердца с периодически возникающим полным блокированием одного (реже 2–3-х) электрического импульса;

АВ-блокада II степени характеризуется преходящим нарушением проведения импульсов в АВ-узле, при этом за зубцами Р не всегда следуют комплексы QRS.

АВ-блокада II степени подразделяется на 2 типа:

АВ-блокада II степени типа Мобитц 1 (с периодикой Самойлова–Венкебаха) — проявляется прогрессирующим от цикла к циклу нарушением проводимости, завершающимся полной блокадой проведения очередного импульса из предсердий к желудочкам.

На ЭКГ регистрируются:

• постепенно удлиняющиеся интервалы P–Q вплоть до выпадения комплекса QRS, после чего весь цикл повторяется.

Блокада типа Мобитц 1 почти всегда развивается на уровне АВ-узла.

Как правило, этот тип блокады — неопасное нарушение проводимости, которое может наблюдаться и у здоровых лиц с повышенным тонусом блуждающего нерва; кроме того, преходящая АВ-блокада II степени типа Мобитц 1 может наблюдаться при остром инфаркте миокарда.

АВ-блокада II степени типа Мобитц 2 — более опасное нарушение проводимости, при котором выпадению комплекса QRS не предшествует постепенное удлинение интервала P–Q. При АВ-блокаде II степени типа Мобитц 2 иногда выпадают два и более последовательных желудочковых комплекса (на ЭКГ зубцы Р остаются без соответствующих им комплексов QRS). Комплексы QRS обычно расширены. Этот тип блокады может наблюдаться при ИМ и хроническом дегенеративном поражении проводящей системы сердца.

При всех формах АВ-блокады II степени:

1) сохраняется синусовый, но в большинстве случаев неправильный, ритм;

2) периодически полностью блокируется проведение отдельных электрических импульсов от предсердий к желудочкам (после зубца Р отсутствует комплекс QRSТ). АВ-блокада II степени типа Мобитц 2 характеризуeтся следующими ЭКГ-признаками:

1. Регулярное (по типу 3 : 2; 4 : 3; 5 : 4; 6 : 5 и т. д.) или беспорядочное выпадение комплекса QRST (при сохранении зубца Р).

2. Наличие постоянного (нормального или удлиненного) интервала P–Q(R) без прогрессирующего его удлинения.

3. Иногда — расширение и деформация комплекса QRS.

АВ-блокада II степени типа 2 : 1 характеризуется:

1. Выпадением каждого второго комплекса QRST при сохранении правильного синусового ритма.

2. Нормальным или удлиненным интервалом P–Q(R).

3. При дистальной форме блокады возможны расширение и деформация желудочкового комплекса QRS (непостоянный признак).

III степень АВ-блокады — полное прекращение АВ-проводимости и функционирование эктопических центров II и III порядка.

АВ-блокада III степени возникает в тех случаях, когда проведение импульсов между предсердиями и желудочками прекращается; данный процесс называется атриовентрикулярная диссоциация.

Атриовентрикулярная диссоциация — любое нарушение проводимости, при котором предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга, при этом на ЭКГ не наблюдается никакой связи между зубцами Р и комплексами QRS.

АВ-блокада III степени типичный пример атриовентрикулярной диссоциации.