Подходы к профилактике тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий (шкала cha2ds2-vaSc)

Факторы риска	Баллы
Хроническая сердечная недостаточность/дисфункция левого желудочка	1
АГ	1
Возраст ≥75 лет	2
СД	1
Инсульт/ТИА/системные эмболии	2
Сосудистые заболевания (предшествующий инфаркт миокарда, заболевания периферических артерий или атеросклероз аорты)	1
Возраст 65–74 года	1
Женский пол	1

19.Брадисистолические нарушения ритма – определение понятия. Классификация. Этиопатогенетические механизмы развития. Клиническая картина, электрокардиографическая диагностика при брадисистолических нарушениях ритма. Дифференциальный диагноз. Лечебная тактика при брадисистолических нарушениях ритма. Профилактика и прогноз.

В группу брадиаритмий включены нарушения ритма сердца с частотой менее 60 в минуту. Эти нарушения ритма сердца могут быть связаны с:

• нарушением функции синусового узла,

• с изменением физиологического внутрисердечного проведения импульса от предсердий через атриовентрикулярный узел или ножки пучка Гиса к желудочкам.

Основные причины брадиаритмий:

• синдром слабости синусового узла,

• атриовентрикулярные блокады.

Синусовый узел (узел Киса–Фляка, центр автоматизма первого порядка) расположен субэпикардиально в верхней части правого предсердия и является физиологическим электрическим водителем сердца. В узле находятся два типа клеток: Р-клетки – пейсмейкерные (генерирующие электрические импульсы) и Т-клетки – синоатриальные (осуществляющие проведение импульсов от пейсмейкерных клеток к предсердиям и представляющие синоатриальную зону).

Нормальный автоматизм узла Киса–Фляка заключается в генерации 60–90 импульсов в минуту в покое. При нагрузке частота импульсации синусового узла у здорового человека физиологически может увеличиться до 220 в минуту (с девиацией ±10%) с поправкой на возраст (минус число, равное возрасту в годах). На стандартной (обычной) электрокардиограмме электрический спайк синусового узла не регистрируется из-за его низкой амплитуды. Это возможно только с помощью специальной аппаратуры – электрокардиографа высокого разрешения или специального внутрипредсердного электрода, локализованного в области синусового узла. Поэтому в клинической практике о нарушении функции синусового узла часто судят, когда возникает стойкое уменьшение частоты синусового ритма или у больного роль водителя ритма сердца начинают выполнять нижележащие кардиальные структуры (предсердия, атриовентрикулярный узел, очень редко – волокна Пуркинье в желудочках). Синдром слабости синусового узла может быть следствием как функциональной недостаточности пейсмейкерных клеток, так и блокады проведения импульса через синоатриальные клетки.

+

Подавление активности синусового узла или блокада проведения импульсов могут сопровождаться появлением замещающих ритмов, источником которых являются дистальные центры автоматизма.

Замещающие узловые ритмы обусловлены импульсами из АВ-соединения и пучка Гиса. Они характеризуются:

• нормальными, узкими комплексами QRS с ЧСС 40–60 уд./мин.

• перед этими комплексами нет зубца Р, так как источник возникновения импульса находится дистальнее предсердий.

• в случае ретроградного проведения после комплекса QRS могут определяться отрицательные зубцы Р (в отведениях II, III, aVF).

Замещающий желудочковый ритм характеризуется:

• ЧСС <40 уд./мин и широкими комплексами QRS, так как в этом случае импульсы проводятся по другим путям, а не по быстрым волокнам Пуркинье.

Замещающие ритмы — это защитные механизмы, способствующие поддержанию ЧСС при угнетении синусового узла или АВ-блокаде.