Классификация антиаритмических препаратов

Класс I — блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие препараты), угнетающие начальную деполяризацию сердечного волокна (фазу 0 потенциала действия) преимущественно в клетках с быстрым электрическим ответом.

Группа Iа — умеренно выраженное угнетение начальной деполяризации и увеличение продолжительности реполяризации за счет блокады калиевых каналов (хинидин, дизопирамид).

Группа Ib — слабо выраженное угнетение начальной деполяризации и уменьшение продолжительности реполяризации (лидокаин, дифенин).

Группа Iс — резко выраженное угнетение начальной деполяризации и отсутствие влияния на реполяризацию (этмозин, пропафенон).

Класс II — блокаторы β-адренорецепторов (метопролол, бисопролол).

Класс III — блокаторы калиевых каналов, удлиняющие продолжительность потенциала действия и абсолютного рефрактерного периода, преимущественно за счет угнетения фазы реполяризации сердечного волокна (соталол, амиодарон).

Класс IV — блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция — верапамил, дилтиазем); угнетают фазу 0 потенциала действия и спонтанную диастолическую деполяризацию в клетках с медленным ответом (СА-узел, АВ-соединение).

При пароксизмальной форме ФП/ТП восстановление синусового ритма происходит, чаще всего, спонтанно — т. е. самостоятельно; тем не менее, иногда (нестабильность гемодинамики, выраженная симптоматика и др.) требу- ется экстренная кардиоверсия.

Восстановление синусового ритма (кардиоверсия) бывает электрическое и медикаментозное.

1.Электрическая кардиоверсия (электроимпульсная терапия), в основном, применяется у пациентов с нарастанием острой сердечной недостаточности, острым коронарным синдромом и др. Иногда электрическая кардиоверсия проводится в случае неэффективности медикаментозной кардиоверсии.

2.Медикаментозная кардиоверсия проводится препаратами I и III классов. Препараты I класса противопоказаны пациентам с органическим заболеванием сердца.

• Для принятия решения о кардиоверсии необходимо знать точные сроки начала пароксизма, так как кардиоверсия без специальной подготовки возможна только в течение первых 48 ч после начала пароксизма.

• Если от начала пароксизма прошло более 48 ч или точные сроки неизвестны, то необходимо дополнительное обследование и назначение антикоагулянтной терапии.

• Если синусовый ритм восстановился, то, чаще всего, назначают противоаритмическую терапию, направленную на сохранение синусового ритма;

Для этой цели используются препараты I и III классов.

Стратегия контроля ЧСС применяется у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий и у части пациентов с персистирующей формой.

Для этой цели используются бета-блокаторы и антагонисты кальция, которые замедляют проведение по АВ-узлу, таким образом, уменьшая количество импульсов, которые могут пройти из предсердий к желудочкам.

Дигоксин (сердечный гликозид),

формально не являющийся антиаритмическим препаратом, также применяется для контроля ЧСС, он оказывает отрицательное дромотропное действие — замедляет проводимость по АВ-узлу.

У части пациентов, у которых медикаментозная терапия неэффективна, имеются побочные эффекты антиаритмических препаратов или иные причины, применяются немедикаментозные способы лечения ФП/ТП:

1)трансвенозная катетерная радиочастотная аблация:

• очага эктопической активности при трепетании предсердий;

• устьев легочных вен при ФП (особенно эффективно при идиопатической форме);

• зоны кава-трикуспидального перешейка при ТП;

2)деструкция АВ-соединения и имплантация электрокардиостимулятора;

3)катетерная модификация АВ-соединения (без электрокардиостимулятора);

4)хирургическая изоляция предсердий (открытые операции на миокарде предсердий), которые чаще всего проводятся во время операций на открытом сердце.

В целом катетерная аблация показана пациентам, у которых клинические симптомы сохраняются, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, включающую средства для контроля ЧСС и ритма сердца, или у пациента имеются противопоказания к назначению антиаритмических препаратов.

У больных с пароксизмальной ФП без доказанного органического поражения миокарда РЧА может рассматриваться как метод лечения первого ряда до назначения антиаритмических препаратов. У остальных пациентов (лица с персистирующей идиопатической ФП, пациенты с различными заболеваниями сердца) выбор метода лечения: РЧА или антиаритмическая терапия — должен быть индивидуальным.

Антитромботическая терапия проводится дезагрегантами или пероральными антикоагулянтами (антагонисты витамина К).

• Если у пациента имеется ≥2 баллов, то ему следует назначить пероральный антикоагулянт (антагонист витамина К) — варфарин.

• Если у пациента имеется 1 балл, то можно выбрать между антикоагулянтами (которым отдается предпочтение) или ацетилсалициловой кислотой (75–325 мг/сут).

• Если у пациента нет ни одного фактора риска — 0 баллов, то можно обойтись

без антитромботической терапии.

При назначении варфарина и других антагонистов витамина К необходимо регулярно контролировать уровень МНО (международное нормализованное отношение — отношение протромбинового времени сыворотки больного к протромбиновому времени стандартной сыворотки, с учетом ее международного индекса чувствительности), поддерживая его на уровне 2,0–3,0. Доза препарата может изменяться в большую или меньшую сторону в зависимости от результатов МНО.

В настоящее время появились и другие препараты, обладающие антикоагулянтным действием, при использовании которых контроль МНО не требуется.

Это блокаторы Xa-фактора — ривароксабан, апиксабан и прямой ингибитор тромбина дабигатран. Доказано, что их применение, по сравнению с варфарином, приводит к снижению частоты развития серьезных кровотечений.