1)Электрокардиография

Электрокардиографические признаки мономорфной ЖТ;

• обычно правильный ритм с частотой 110–250 в минуту;

• продолжительность комплекса QRS более 120 мс, а чаще более 140 мс;

• АВ-диссоциация (50% случаев);

• «сливные» комплексы и «захваты».

При полиморфной ЖТ регистрируют тахикардию с широкими комплексами QRS, неправильным ритмом и постоянным изменением формы, амплитуды и полярности комплекса QRS.

• Признаки, характерные для генетически детерминированных заболеваний.

А) Аритмогенная дисплазия сердца. ЭОС отклонена вправо.

Нарушена проводимость по ПНПГ, соотношение ширины комплексов QRS в отведениях V2 и V4 более 1:1, выявляют монотопную правожелудочковую экстрасистолию. ЖТ имеет морфологию блокады ЛНПГ. В далеко зашедших стадиях аритмии становятся полиморфными (множество очагов).

Б) Врожденный синдром удлиненного интервала QT: продолжительность интервала QT более 0,44 с, брадикардия (у детей), синдром удлиненного QT у членов семьи.

В) Синдром Бругада.

– Подъем сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях V1–V3.

– Блокада ПНПГ (в том числе преходящая и неполная).

– Удлинение интервала PQ (более чем у 50% больных).

– Сочетание желудочковых (мономорфная ЖТ, полиморфная ЖТ типа «пируэт», ФЖ) и наджелудочковых аритмий (в том числе ФП).

Г) Синдром укороченного интервала QT. Регистрируют постоянно укороченный интервал QT, часто выявляют ФП и ТП.

2)Холтеровское мониторирование: исследование относят к самым эффективным по соотношению цена–качество методам диагностики симптоматических и бессимптомных аритмий, прогностической оценки и стратификации риска в различных популяциях, а также определения эффективности противоаритмического лечения.

+Для диагностики лежащих в основе ЖТ ССЗ выполняют соответствующие исследования (нагрузочные электрокардиографические исследования, ЭхоКГ, КАГ).

3)Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (показания):

• Необходимость дифференциальной диагностики при тахикардии с широкими комплексами QRS (запись во время приступа выявляет отсутствие связи между ритмом предсердий и желудочков).

• Оценка механизма ЖТ.

• Картирование сердца.

• Катетерная абляция документированных ЖТ.

• Подбор лечения.

• Изучение особенностей тахикардии и определение подходящих показателей для установки ИКД.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения:

Основная цель экстренного лечения — купирование приступа ЖТ. Цели профилактического лечения — снижение смертности, уменьшение симптомов.

Показания к госпитализации:

Госпитализация показана всем больным.

1)Медикаментозное лечение:

Купирование пароксизма фибрилляции желудочков, желудочковой тахикардии.

Показаны экстренная электроимпульсная терапия (ЭИТ) разрядом 360 Дж и проведение реанимационных мероприятий.

При неэффективности (сохранениеиили немедленный рецидив ЖТ/ФЖ) дефибрилляция повторяется на фоне внутривенного струйного введения лидокаина100 мг и/или амиодарона 300–450 мг.

Для медикаментозного купирования пароксизма мономорфной ЖТ, протекающей без признаков ишемии миокарда, недостаточности кровообращения, артериальной гипотонии, рекомендованы следующие препараты:

• новокаинамид♠ 1000 мг внутривенно струйно медленно под контролем АД; эффективен примерно в 70% случаев ЖТ;

• для купирования пароксизма ЖТ как при сохраненной, так и при сниженной фракции выброса ЛЖ используется также амиодарон в дозе 300–450 мг внутривенно струйно. При

неэффективности амиодарона следует переходить к электрической кардиоверсии. При эффективности амиодарона необходимо продолжить его введение (до 2000 мг/сут) с последующим переходом на пероральный прием;

• при инфаркте миокарда, осложненном пароксизмом мономорфной ЖТ, возможно введение лидокаина♠ 80–120 мг внутривенно струйно в течение 1,5 мин с последующим внутривенным капельным введением 2 мг/кг. Лидокаин эффективен в 30% случаев ЖТ.

Профилактическое лечение:

• Амиодарон наиболее подходит для профилактики ВСС при ИБС и ГКМП. Дополнительно назначают β-адрено блокаторы. Они также эффективны при идиопатической ЖТ из выводного тракта ПЖ, при ГКМП.

• Антиаритмические препараты класса I назначают при некоронарогенных ЖТ.

• Верапамил можно назначать при идиопатических ЖТ, некоторых вариантах ЖТ из выводного тракта ПЖ, а также при фасцикулярной тахикардии и триггерной ЖТ из верхушки ЛЖ.

• У больных с доброкачественными и асимптомными вариантами ЖТ (идиопатическая ЖТ из выводного тракта ПЖ) возможен полный отказ от антиаритмического лечения.

• Аритмогенная дисплазия правого желудочка. Возможно назначение соталола, верапамила; можно также использовать препараты класса IC, β-адреноблокаторы и амиодарон. Часто требуется хирургическое лечение.

Хирургическое лечение