2.Медикаментозное лечение:

• Антиагреганты

• АСК назначают всем больным при отсутствии противопоказаний. Первую дозу препарата (160–325 мг) следует разжевать и проглотить или принять в растворенном виде. При этом необходимо использовать лекарственную форму, не покрытую кишечно-растворимой оболочкой.

Поддерживающая доза для длительного использования составляет 75–150 мг в сутки.

• Клопидогрел (плавикс). Нагрузочная доза — 300 мг в сутки.

Поддерживающая доза — 75 мг в сутки до 1 года.

Для уменьшения риска кровотечений препарат отменяют не позже чем за 5 дней до планируемой операции коронарного шунтирования.

АСК и клопидогрел (плавикс) назначают одновременно = двойная антиагрегантная терапия.

• Антикоагулянты

• Гепарин натрия.

Продолжительность введения препарата обычно составляет 2–3 дня, но допустимо более длительное введение.

• Низкомолекулярные гепарины. Эффективность в лечении ОКС без подъема сегмента ST показана для трех НМГ:

• далтепарина натрия,

• эноксапарина натрия,

• надропарина кальция.

• Нитраты.

Нитраты применяют для устранения ишемии миокарда, острых проявлений левожелудочковой сердечной недостаточности, снижения АД. Для парентерального введения используют нитроглицерин и изосорбида динитрат.

Нитраты внутрь назначают только при сохранении ангинозных приступов. Предпочтительны препараты на основе изосорбида мононитрата.

• β-Адреноблокаторы показаны всем больным при отсутствии противопоказаний. В начале лечения возможно внутривенное введение (с последующим переходом на прием внутрь):

• метопролол назначают в дозе 5 мг медленно каждые 5 мин до достижения максимальной дозы 15 мг или желаемой ЧСС (около 60 в мин);

• атенолол — в дозе 5 мг с возможностью повторного введения через 5–10 мин до суммарной дозы 15–20 мг;

• пропранолол — в дозе 0,5–1 мг каждые 5–10 мин в общей дозе до 6–10 мг (0,1 мг на 1 кг массы тела);

• Блокаторы медленных кальциевых каналов.

Препараты этой группы обычно назначают при сохранении симптомов ишемии и отсутствии эффекта от нитратов и β-адреноблокаторов, назначенных в полной дозе, или при наличии противопоказаний к этим препаратам. С осторожностью комбинируют недигидропиридиновые БКК (дилтиазем, верапамил) с β-адреноблокаторами.

Следует избегать дигидропиридинов короткого действия (нифедипин).

• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (блокаторы рецепторов ангиотензина) назначают больным с систолической дисфункцией ЛЖ, АГ, СД.

• Статины. Показаны всем больным во время госпитализации независимо от исходного уровня ХС.

Хирургическое лечение

Реваскуляризация миокарда:

1.Коронарное шунтирование (КШ):

Суть КШ состоит в создании обходных путей кровоснабжения сердечной мышцы (bypass surgery) с помощью шунтов, которые подшиваются к коронарным артериям дистальнее места сужения, связывая аорту (аортокоронарное шунтирование) или a. mammaria (маммарокоронарный анастомоз) с пораженным сосудом в обход места стенозирования. В качестве шунтов при аортокоронарном шунтировании используются лучевые артерии или подкожные вены больного.

2.Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ):

Принцип этого метода заключается в расширении места стенозирования коронарной артерии с помощью специального раздуваемого баллона (баллонная ангиопластика) и установке стента (стентирование), который препятствует сужению артерии. Для того чтобы в стентах не возникали рестенозы используются различные лекарственные покрытия.

Дальнейшее ведение:

Лечение после выписки больного направлено в основном на вторичную профилактику прогрессирования коронарного атеросклероза и обострения ИБС.

Больным показано постоянное (пожизненное) лечение следующими группами препаратов:

• АСК назначают по 75–150 мг постоянно при отсутствии противопоказаний.

• Клопидогрел (плавикс) назначают в дозе 75 мг в течение года независимо от вида терапии в остром периоде. При имплантации стента с лекарственным покрытием оправдано продолжать терапию в течение 15 лет. При непереносимости АСК клопидогрел принимают постоянно.

• β-Адреноблокаторы показаны всем больным, перенесшим ИМ, при отсутствии противопоказаний, независимо от уровня АД функции левого желудочка. Предпочтение

отдают кардиоселективным препаратам длительного действия.

• Статины назначают всем больным, перенесшим ИМ, при отсутствии противопоказаний, независимо от уровня холестерина. Целевой уровень холестерина ЛПНП составляет менее 100 мг/дл (2,6 ммоль/л). Целесообразно снижение холестерина ЛПНП до 80 мг/дл (2 ммоль/л), особенно у больных с высоким риском.

• Ингибиторы АПФ назначают всем больным с ОКС при отсутствии противопоказаний. Особая польза от назначения ингибиторов АПФ показана у больных с ФВ <40%, АГ, сахарным диабетом, умеренной почечной недостаточностью (без гиперкалиемии).

• Блокаторы рецепторов ангиотензина 2 назначают при непереносимости ингибиторов АПФ.

• Антагонисты альдостерона (спиронолактон) назначают больным с ФВ <40% и признаками сердечной недостаточности. Условие для назначения спиронолактона — отсутствие почечной недостаточности с уровнем креатинина >2,5 мг/дл для мужчин и >2 мг/дл для женщин, с гиперкалиемией >5 ммоль/л.

Наблюдение

После выписки больной с нестабильной стенокардией должен посетить врача в пределах 3 сут. В дальнейшем частота посещений зависит от состояния больного и группы риска, к которой он относится. При стабильном состоянии необходимо посещать врача 1 раз в месяц первые полгода, далее 1–2 раза в год.