3. Констриктивный перикардит

Констриктивный перикардит характеризуется утолщением и сращением листков перикарда (в 50% случаев их кальцификацией), приводящим к сдавлению камер сердца и ограничению их диастолического наполнения.

ЭТИОЛОГИЯ

Констриктивный перикардит может возникнуть после любого поражения перикарда.

В большинстве случаев он развивается после идиопатического или посттравматического перикардита.

Редкие причинные:

-Туберкулёз; -Гнойная инфекция; -Травма (в том числе операция на сердце); -Опухоли; -Гистоплазмоз; -Острый перикардит; -Ревматоидный артрит; -СКВ; -Уремия.

ПАТОГЕНЕЗ

После воспалительного или иного процесса в перикарде возникает облитерация полости перикарда. В результате этого сердце оказывается сжатым со всех сторон ригидным утолщённым перикардом, что нарушает диастолическое наполнение желудочков. В результате этих изменений повышается конечное диастолическое давление в обоих желудочках и среднее давление в предсердиях, лёгочных венах и венах большого круга кровообращения, уменьшается ударный объём сердца. При этом функция миокарда желудочков может быть сохранена.

Дальнейшее сдавление сердца перикардом постепенно приводит к повышению давления в венах большого круга кровообращения и развитию застоя с увеличением печени, развитием асцита и отёков на ногах (застой по большому кругу).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

1.Изредка могут предшествовать жалобы, характерные для сухого перикардита.

2.Больных начинают беспокоить одышка при физической нагрузке, повышенная утомляемость, похудание, снижение аппетита.

3.Признаки правожелудочковой сердечной недостаточности = застой по большому кругу.

Осмотр:

1.Своеобразный внешний вид пациента:

• больной худой,

• живот увеличен.

2.Шейные вены расширены и не спадаются на вдохе. Характерен симптом Куссмауля - набухание шейных вен на вдохе вследствие увеличения венозного давления.

3.Имеется асцит, появление которого нередко предшествует появлению отёков на ногах, расширение поверхностных вен живота.

4.Отмечают артериальную гипотензию.

5. Мб, парадоксальный пульс (см. выше);

6.Область верхушки сердца втягивается во время систолы и выпячивается во время диастолы.

7.Пальпируют увеличенные печень и селезёнку.

8.Тоны сердца могут быть не изменены, при значительной облитерации полости перикарда приглушены.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

1.Лабораторные данные: при нарушении функций печени отмечают:

• гипоальбуминемию,

• гипербилирубинемию и другие признаки печёночной недостаточности.

Изменения в общем анализе крови зависят от основного заболевания.

2.ЭКГ: двугорбые зубцы Р. Характерны низкоамплитудные комплексы QRS. При прорастании соединительной ткани в миокард на ЭКГ могут фиксироваться нарушения внутрижелудочковой (в виде блокады правой ножки пучка Гиса) и предсердно-желудочковой (в виде АВ-блокады) проводимости.

3.ЭхоКГ. Обнаруживают утолщение перикарда (два самостоятельных сигнала, соответствующих висцеральному и париетальному листкам перикарда), их сращение, ограничение движения задней стенки левого желудочка, а также участки кальциноза. Функция миокарда левого и правого желудочков в пределах нормы.

4.Рентгенологическое исследование грудной клетки. Размеры сердца могут быть нормальными или даже уменьшенными. Увеличение сердца возникает в результате утолщения перикарда в сочетании с выпотом в его полость. На рентгенограмме в боковой проекции можно обнаружить кальцификацию перикарда ("панцирное сердце").

5.МРТ грудной полости: обнаруживают кальцинированный или утолщённый перикард.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ

• гепатомегалия,

• асцит,

• повышение венозного давления (обычно более 250 мм вод.ст.) при отсутствии явных признаков заболевания сердца и лёгких;

• рассасывание перикардиального выпота при сохраняющемся повышении венозного давления;

• кальцификация перикарда;

• сочетание асцита и высокого венозного давления с нормальными размерами сердца.

ПРОГНОЗ

Прогноз зависит от этиологии заболевания. В большинстве случаев после перикардэктомии наступает выраженное улучшение.

ЛЕЧЕНИЕ (тут все поэтапно для всех, так удобнее, как мне кажется)

Цели лечения:

1.При идиопатическом и вирусном перикардите проводят лечение, направленное на уменьшение воспаления и устранение боли.

2.В специфических случаях острого перикардита лечение направлено на причину заболевания.

Показания к госпитализации:

• Наличие признаков неблагоприятного прогноза: лихорадка выше 38 °С, подострое начало болезни, иммуносупрессия, связь с травмой, лечением антикоагулянтами, миоперикардит, большой перикардиальный выпот.

• Неотложная госпитализация показана при перикардиальном выпоте с тампонадой сердца.

• Необходимость дополнительных инвазивных исследований.

Немедикаментозное лечение:

Ограничение ФН.

Медикаментозное лечение:

1.Применение НПВС — основа лечения.

✧ Предпочтение отдают ибупрофену (небольшое количество побочных эффектов и отсутствие неблагоприятного влияния на коронарный кровоток), который назначают в

дозе 300–800 мг каждые 6–8 ч в течение нескольких дней или недель до исчезновения боли или выпота.

✧ АСК назначают в дозе 2–4 г в сутки при перикардите вследствие ИМ.

2.При интенсивной боли иногда назначают наркотические анальгетики + коротким курсом преднизолон внутрь в дозе 60–80 мг в сутки (2 дня) с постепенной полной отменой в

течение недели.

3.Глюкокортикоиды назначают при неэффективности НПВС, при тяжелом течении заболевания или при аутоиммунном остром перикардите. Преднизолон применяют в дозе 1–1,5 мг на 1 кг массы тела в сутки не менее 1 мес с постепенной отменой в течение 3 мес, после чего назначают ибупрофен.

4.Специфическое лечение зависит от этиологии.

5.Следует избегать дегидратации и применения диуретиков, назначения β-адреноблокаторов и других препаратов, урежающих частоту ритма сердца.

Лечение в соответствии с этиологией острого перикардита:

1.Вирусный острый перикардит.

✧ Симптоматическое (противовоспалительное).

✧ Хронический или рецидивирующий перикардит с выпотом и подтвержденной вирусной инфекцией.

– Цитомегаловирусный перикардит: иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный;

– Коксаки В: препараты интерферона α или β;

– Аденовирусный или парвовирусный В19 перимиокардит: иммуноглобулин;

2.Бактериальный острый перикардит:

✧ Экстренный перикардиальный дренаж в сочетании с соответствующей внутривенной антибиотикотерапией в течение не менее 4 нед.

✧ Внутриперикардиальное введение антибиотиков.

✧ Орошение перикарда урокиназой или стрептокиназой.

✧ Иногда больные нуждаются в частичной или тотальной перикардэктомии.

3.Туберкулезный острый перикардит.

✧ Туберкулостатическая терапия (8 мес).

✧ Преднизолон (1–2 мг на 1 кг массу тела в сутки) можно назначать одновременно с антитуберкулезным лечением на 5–7 дней с последующим постепенным снижением дозы и прекращением лечения в течение 6–8 нед.

✧ Перикардиотомия показана при повышенном ЦВД после 4–6 нед лечения антибиотиками и глюкокортикоидами.

4.Острый перикардит при почечной недостаточности.

✧ Гемодиализ и перитонеальный диализ.

✧ Перикардиоцентез проводят при тампонаде сердца или больших хронических выпотах, устойчивых к диализу.

✧ При больших нерассасывающихся выпотах после перикардиоцентеза осуществляют внутриперикардиальное введение глюкокортикоидов.

✧ Перикардэктомия показана только при рефрактерном тяжелом перикардите.

5.Постперикардиотомный острый перикардит.

✧ Симптоматическое лечение (НПВС или колхицин назначают в течение нескольких недель или месяцев даже после исчезновения выпота).

✧ При резистентных формах назначают глюкокортикоиды внутрь длительно (3–6 мес) или, что предпочтительнее, выполняют перикардиоцентез с внутриперикардиальным введением триамцинолона.

✧ Очень редко требуется перикардэктомия.

6.Постинфарктный острый перикардит (эпистенокардитический перикардит и синдром Дресслера).

✧ Эпистенокардитический острый перикардит: назначают АСК (до 650 мг каждые 4 ч в течение 2–5 дней).

✧ Синдром Дресслера: назначают ибупрофен или АСК; глюкокортикоиды можно применять только при устойчивости к лечению, так как они могут замедлить заживление области инфаркта.

7.Опухолевые перикардиты.

✧ Начальный этап включает лечение тампонады, подтверждение диагноза и системное противоопухолевое лечение.

✧ Дальнейшее лечение включает склерозирование перикардиального пространства, введение цитостатиков виперикардиальное пространство, местное облучение и перикардэктомию.

✧ Перикардиоцентез выполняют для облегчения симптомов и установления диагноза.

✧ Перикардиальный дренаж показан всем больным с большим выпотом в связи с высокой частотой рецидива.

Тактика лечения при перикардиальном выпоте с тампонадой сердца:

• Экстренный перикардиоцентез или перикардиальный дренаж.

• Восполнение внутрисосудистого объема [введение солевых или коллоидных растворов в объеме 300–500 мл способствует улучшению гемодинамики, особенно при гиповолемии; вазопрессоры (добутамин в дозе 5–20 мкг на 1 кг массы тела в минуту, допамин) менее эффективны].

• Оценка показателей кровообращения.

Хирургическое лечение

1.Показания к перикардиоцентезу:

• Тампонада сердца.

• Подозрение на гнойный или неопластический перикардит.

• Большой выпот с клиническими проявлениями, устойчи-

вый к лекарственному лечению в течение недели.

2.Дальнейшее ведение

Осуществляют лечение и профилактику рецидивов.

• Медикаментозное лечение (колхицин, НПВС, преднизолон; при неэффективности при иммунопатологических формах с частыми рецидивами назначают циклофосфамид или азатиоприн).

• Перикардэктомия (удаление перикарда с концами или чуть чуть. Без подробностей,короче) или формирование перикардиального окна показаны исключительно при частых и клинически выраженных рецидивах, устойчивых к медикаментозному

лечению. Перед перикардэктомией больные не должны получать глюкокортикоиды в течение нескольких недель.

Перикардиоцентез: прокол перикардиальной полости с целью забора выпота для диагностики или же с целью лечения при тампонаде сердца.

Во время проведения манипуляции пациент должен находиться в неподвижном положении с приподнятым головным концом. Все тело вокруг операционного поля обкладывают стерильными простынями. В место пункции вводят раствор анестетика (лидокаин) для местной анестезии. Перикардиоцентез проводят под контролем Эхо КГ или ЭКГ. Также на протяжении всей процедуры внимательно следят за жизненно важными показателями: ЧДД, ЧСС, АД, SpO2. Специальную иглу вводят под реберную дугу к левому плечу, под углом 300. По ходу иглы со шприца вводят местный анестетик, когда игла прокалывает перикард, то по проводнику устанавливают катетер, который прочно фиксируют к коже.

Выпот перикарда сразу же после забора отправляют в лабораторию для исследования. Экстренно необходим при тампонаде сердца; диагностический перикардиоцентез проводится при подозрении на гнойный, туберкулезный или опухолевый экссудативный острый перикардит и не показан, если диагноз может быть

установлен без этого вмешательства.

Перикардиоцентез противопоказан при подозрении на расслаивающую аневризму аорты,

при некорригированной коагулопатии, приеме антикоагулянтов, тромбоцитопении менее 50×109/л.

При противоречивых результатах других визуализирующих исследований показаны КТ, МРТ.

11.Симптоматические артериальные гипертензии (АГ). Определение АГ. Классификация симптоматических АГ. Этиология и механизмы патогенеза.

12.Дифференциальный диагноз при симптоматических АГ. Особенности клинической картины при АГ в зависимости от причин их развития. Критерии диагностики (клинические, лабораторные и инструментальные) вторичных АГ.

13.Вазоренальная артериальная гипертензия – диагностика и врачебная тактика.

14.Врачебная тактика при эндокринных артериальных гипертензиях.

ДА ПУСТЬ СТРАДАЕТ ТОТ,КТО РЕШИЛ,ЧТО ЭТИ ВОПРОС – ОТЛИЧНАЯ ИДЕЯ! РАСПИСАЛА ПО КАФЕДРАЛЬНОЙ МЕТОДЕ!

Под термином «артериальная гипертензия» подразумевают синдром повышения АД при гипертонической болезни (эссенциальная АГ) и симптоматических артериальных гипертензиях.

Под гипертонической болезнью принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого становится АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами (симптоматические АГ: повышение АД при заболеваниях почек, крупных артериальных сосудов, эндокринных желез и других органов).

+Изолированная систолическая АГ — повышение САД более 140 мм рт.ст. при нормальном ДАД или его снижении менее 90 мм рт.ст.